有关急性重症胆管炎治疗的探讨

1、有关急性重症胆管炎治疗的探讨摘要： 目的 探讨重症胆管炎（ACST）的诊断和治疗。方法 对92例ACST 患者的诊断和治疗情况进行回顾性分析。结果治愈88例，1例晚期壶腹癌患者术后1个月内死亡，3例合并多器官功能衰竭死亡，死亡率为 %结论 对明确诊 断为ACST的患者，应作好围手术期的准备和治疗，掌握好手术时机及行之有效 的治疗方法。关键词：急性重症胆管炎治疗急性重症胆管炎（ACST）是外科常见的严重急腹症,是胆道梗阻基础上感染 发展的严重并发症，具有起病急、变化快、病死率高的特点。我院自1999年3月至20XX年3月共收治有明确诊断为ACST的患者92名，现将资料和治疗回顾 性分析如下。1

2、资料与方法一般资料 92例中，男性43例，女性49例；年龄3388岁，平均 62岁，其中6088岁71例，占。并发有其他慢性疾病（高血压、冠心病、 糖尿病、慢支炎肺气肿肺心病、肝硬变等）者 37例。根据冉瑞图等1的ASCT 分级标准，本组病例I级（单纯 ASCT 42例，其休克症状轻或不典型，精神症 状轻或仅有意识淡漠、嗜睡；U级（感染性休克）40例，有典型休克症状，精神症状明显；川级（肝脓肿）6例，胰腺炎6例，均无肝脓肿形成；W级（多器 官功能衰竭）4例，出现心、肝、肾、肺等2个以上器官功能衰竭。胆管结石 78 例，胆道蛔虫3例，先天性胆总管囊肿2例（均为I型），硬化性胆管炎1例， 十二指肠

3、乳头良性狭窄2例，胆肠吻合术后胆管狭窄3例，胆管及胰头癌3例。治疗 70例行胆管探查、T管引流术，其中58例同时行胆囊切除术； 4例单纯行胆囊造痿术；2例十二指肠良性狭窄经十二指肠逆行造影加乳头括约 肌切开（ERCH EST ； 3例行EST及取石（成都军区总医院老师协助完成）；3 例胆道蛔虫行十二指肠镜取虫，1例成功，2例行胆道探查、T管引流术；1例硬 化性胆管炎行T管引流减压后6个月行胆肠吻合术；2例先天性胆总管囊肿行囊 肿切除胆肠吻合术，保守治疗 7例。2 结果全组病例治愈84例，死亡3例，病死率为%其中手术治疗后死亡2例， 因病情严重，并发MOD经积极抢救入院后未来得及手术即死亡 1例

4、，5例应患 者家属要求转上级医院。入院后均经积极支持治疗，改善和纠正水电解质紊乱及 器官功能后再行手术者60例。死亡原因为感染性休克及多脏器功能不全综合征（MOD）3 讨论ACST分级治疗管胆梗阻、胆汁流通不畅，则并发炎症，炎症入侵使胆管壁水肿，胆管梗阻明显加重，当胆管内压力达到一定程度时（30CMH2）2炎性胆汁及细菌很快逆行进入肝窦及血液丛而影响到全身各个器官，使病 情迅速发展危及生命。ACST治疗原则就是要及时地解除梗阻，引流胆汁，降低 胆管内压力，使病情迅速转归。手术应简便、迅速、实用、有效和安全，宜早不 宜迟、宜小不宜大、时间宜短不宜长。切勿不顾病人生命安全刻意追求手术的彻 底性和成

5、功率。患者入院后首先进行ACST分级，I级时，可先考虑非手术治疗， 包括补液、抗感染、必要时应用激素。相当一部分患者治疗效果良好，本组42例I级患者中有40例在非手术治疗13d内得到明显缓解，为从容制定下一步 治疗方案赢得了时间。保守治疗时间为 8h, 般不超过12h。对级患者， 应在加强支持疗法同时，积极准备行手术治疗，本组46例该分级患者中仅有4例保守治疗效果良好，35d后得到基本缓解，余42例全部行急诊手术，无1 例死亡。对W级患者，应以支持治疗为主，努力改善各器官功能，挽救生命，为 手术解除梗阻创造条件，本组 4例W级患者中，有3例死亡。术式选择 术前判断梗阻部位及原因对决定手术方式至

6、关重要，B超对胆管内结石的检出率可达，但对胆管下段结石易受肠道内气体的干扰， 检出率 明显降低不足50%3，CT对胆管下段病变，尤其是观察胰腺的改变，明显优 于B超，磁共振胆胰管水成像 （MRC）对显示整个胆道系统及梗阻情况有较高 的检出率，可达99%胰十二肠镜检不但能观察十二指肠乳头周的病变，还能逆 行造影明确梗阻部位，并能同时治疗取石及取虫4。因ACST均伴有全身炎症 反应综合征（SIRS），术式应简单有效，以解除梗阻，引流感染胆汁降低压力为 目的。一般采用胆总管切开探查、取石、取虫、T管引流。若无并发胰腺炎表现， 手术应首先考虑梗阻以上段胆管，尽量取净结石，解除狭窄，同步引流肝脓肿。 其

7、次再考虑梗阻以下段胆管是否与十二指肠相通，在病情危重，局部条件差的情况下，胆管下段的通畅性不是手术必须达到的， 可留待术后经T管窦道用纤维胆 道镜套取。对于一些高龄、重症、并发有重要脏器功能不全、不能耐受手术的患 者，可单纯行胆囊造痿或施行经皮肝穿刺 （PTCD或经内镜鼻胆管引流（ENBD, 待情况改善后再选择进一步处理，不失为一种安全、有效、微创的方法。对一般 情况较好，检查证实结石仅存在胆总管下端者，可行ERCR- EST重视围手术期治疗我们的经验认为，对于ACST各期，应充分重视和有效开展围手术期治疗，术前的积极支持治疗，对于缓解患者的危重状态，提高 手术耐受性，降低病死率，提供非开腹手

8、术选择的可能性，均有明显的积极意义。 ACST起病急，病情进展快，病情重，并发症多。术前一般应禁食、胃肠减压、 解痉止痛、静脉补液、抗感染，纠正内环境紊乱，改善全身情况。严密监测生命 体征及主要脏器功能状态。引起ACST的主要细菌为G-菌，可选用对G-细菌及厌 氧菌均有效的药物，如第三代头抱菌素 +甲硝唑治疗，有时可加用喹诺酮类三联 抗菌5,此时病情重，以静脉给药途径为好，以后可根据胆汁的细菌培养和药 物敏感试验结果加以调整6。应严密观察ALT AST AKP等酶学指标的变化、 黄疸程度的变化(TBIL>400MMOL/切忌手术)、PT及尿量(每小时的尿量不少 于40ML的变化。避免使用

9、损害肾功能药物。加强液体治疗，改善内环境，力 争在短时间内改善休克状态，为手术创造有利条件。ACST寸胆道内压力增高，大量细菌和毒素可经肝进入血循环，引起全身化脓性感染和多脏器功能损害， 引 起内毒素血症、高胆红素血症、中毒性休克，并发SIRS,导致MODS死亡7。 以往对ACST勺治疗是尽早手术，国内有报道8 ASC的病死率可高达。调控 炎症反应，阻断其SIRS向MOD发展，是防治MOD,S提高治愈率的关键。总之，我们的经验证明积极的围手术期治疗、及时适当的手术选择、简单 有效的手术方法和操作技术是阻断 SIRS加快发展、ACST®一步恶化行之有效的 方法，是有效救治ACST降低ACST病死率的根本所在。【参考文献】1冉瑞图，钟大昌急性梗阻化脓性胆管炎分级诊断和治疗 J 中 国外科杂志，1985，23 (9): 513.2吴在德主编.外科学切第5版,北京：人民卫生出版社，20XX 627 628.3黄志强.黄志强胆道外科学M.济南：山东科学技术出版社，1999. 290311.4杨冬华主编.消化系统现代介入诊疗技术M.北京：人民卫生出 版社，119.5焦 宛，胡必杰，王文娟,等.胆汁中需氧菌群的调查及药敏测试J 中