重症患者的感染与抗生素治疗选择

1、重症患者重症患者感染与抗生素治疗感染与抗生素治疗晋城煤业集团总医院晋城煤业集团总医院 ICUICU科科抗微生物治疗面临挑战抗微生物治疗面临挑战人口老龄化、药物或疾病导致的免疫缺陷状态、有创医疗技术广泛应用病原体多样化：杆菌、条件致病菌、非典型致病菌细菌耐药日益普遍，多耐药病原增加新抗生素开发周期长、耗资大有效抗感染治疗同时保护现有抗生素重症感染高死亡率：剃刀边缘中性粒细胞减少或缺乏的感染非中性粒细胞减少的重症感染HAP：，不适当治疗的归因病死率VAP：败血症重症社区获得性肺炎脑膜炎ICU ICU 患者感染易感因素患者感染易感因素高龄高龄严重创伤严重创伤严重基础病严重基础病长期住院长期住院免疫功

2、能低下或免免疫功能低下或免疫抑制疫抑制肥胖肥胖神志不清神志不清 机械通气机械通气 误吸误吸 外科手术外科手术 抗生素应用不当抗生素应用不当 大剂量激素治疗大剂量激素治疗等等 各种侵袭性导管各种侵袭性导管 脏器移植脏器移植与患者相关的高危因素与患者相关的高危因素与治疗相关的高危因素与治疗相关的高危因素感染症状多样化感染症状多样化起病隐匿起病隐匿发展迅速发展迅速症状多样症状多样局部表现不典型局部表现不典型与危重病本身难鉴别与危重病本身难鉴别感染来源感染来源社区获得性社区获得性医院获得性医院获得性 医院获得性感染：医院获得性感染： 发生在医院与所有医疗机构发生在医院与所有医疗机构 患者在住院期间发生

3、的感染患者在住院期间发生的感染( (一般入院后一般入院后48h48h发生发生) ) 入院时不存在、也不处于潜伏期入院时不存在、也不处于潜伏期 高发病率高发病率 WHO WHO统计统计 院内感染：院内感染：3%-203%-20，平均，平均8.78.7 排位：肺炎、外科伤口感染、尿路感染排位：肺炎、外科伤口感染、尿路感染 肺炎在中国医院感染中的第一位肺炎在中国医院感染中的第一位 ICU ICU中中HAPHAP发病率发病率 9 9-60-60，病死率，病死率 3333-41-41医院获得性感染的构成医院获得性感染的构成感染部位1963 至 1987 年1988 至 1999 年肺部17%36%血行性

4、16%20%腹腔27%19%泌尿系21%13%皮肤和软组织7%其他19%5%Bochud P-Y, Glauster MP, Calandra T. Antibiotics in sepsis. Intensive Care Med 2001; 27: S33-48.院内感染特征院内感染特征耐药菌感染为主耐药菌感染为主条件致病菌为主条件致病菌为主伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、 免疫缺陷、老年等免疫缺陷、老年等大多与医疗有关：手术、侵入性治疗、抗生素大多与医疗有关：手术、侵入性治疗、抗生素治疗困难、死亡率高治疗困难、死亡率高常见菌：葡萄球菌、肠球菌、

5、肠杆菌科细菌、常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、假单胞菌、不动杆菌、真菌假单胞菌、不动杆菌、真菌Weinstein. Emerg Infect Dis 2001;7:188192 院内感染耐药菌的流行趋势院内感染耐药菌的流行趋势02040608090耐药率(%)10305070耐万古霉素的肠球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌耐三代头孢菌素的大肠杆菌耐三代头孢菌素的肺炎克雷伯菌耐亚胺培南的铜绿假单胞菌耐喹诺酮的铜绿假单胞菌耐三代头孢菌素的铜绿假单胞菌耐三代头孢菌素的肠杆菌属细菌 25.9 54.5 3.2 8.9 18.5 23.0 20.0 36.486.719

6、94年1998年 (+标准差） 1999年1月5月抗菌药物是危重患者主要治疗措施抗菌药物是危重患者主要治疗措施感染已成为感染已成为ICUICU患者死亡的一个主要原因患者死亡的一个主要原因感染和脓毒症不仅是感染和脓毒症不仅是 MODS MODS 的主要原因的主要原因危重病人后期死亡主要直接原因危重病人后期死亡主要直接原因抗菌药物选择、给药方案抗菌药物选择、给药方案ICUICU的主要支持技术的主要支持技术重症感染患者如何选择抗菌药物？重症感染患者如何选择抗菌药物？Ask how well the patient is!（正确判断患者病情）（正确判断患者病情）Dont delay（早期积极经验性治疗

7、）（早期积极经验性治疗）Dont undertreat ( (初始经验治疗必须到位初始经验治疗必须到位) )Know the organism（尽可能明确病原体）（尽可能明确病原体）Know the environment（了解医院感染微生态）（了解医院感染微生态）Identify the site of infection（明确感染部位）（明确感染部位）Know how critical illness interacts with the antibiotic（充分（充分了解抗了解抗生素的特性及生素的特性及PK/PD PK/PD ）In vitro response is not the

8、same as in vivo （合理解释实验室结果）（合理解释实验室结果）Dont treat for too long ( (尽量短疗程，避免过长时间使用抗生素尽量短疗程，避免过长时间使用抗生素) )Establish treatment guidelines ( (参照指南用药参照指南用药) )Discuss your treatment with experts ( (请教专家请教专家) )正确识别重症感染正确识别重症感染敏感预计病情发展方向敏感预计病情发展方向重症感染患者病情估计重症感染患者病情估计 意识障碍意识障碍（神志改变）神志改变）呼吸频率呼吸频率3030次次/ /分分PaOP

9、aO2 260mmHg60mmHg或或PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 250mmHg 250mmHg，或，或出现严重呼吸衰竭，需行机械通气者出现严重呼吸衰竭，需行机械通气者收缩压收缩压90mmHg90mmHg，舒张压，舒张压60mmHg60mmHg外周血外周血4.07mmol/LBUN7mmol/L多肺叶受累（多肺叶受累（ 线显示两肺或一肺多叶受累或线显示两肺或一肺多叶受累或入院入院4848小时内肺内病灶范围扩大超过小时内肺内病灶范围扩大超过50%50%）血浆白蛋白血浆白蛋白25g/LMICTMIC：血药浓度超过：血药浓度超过MICMIC的维持时间的维持时间TMIC%TMIC%：血药

10、浓度超过：血药浓度超过MICMIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即的维持时间与给药间隔时间的比值，即TMIC给药间隔给药间隔TMIC给药间隔给药间隔MIC90时间时间浓度浓度药效学药效学/ /药动学（药动学（PK/PDPK/PD）原则）原则时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素PK/PDPK/PD重要参数重要参数肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除：有效的细菌清除：青霉素：青霉素：TMIC%40%头孢菌素：头孢菌素：TMIC%50%TMIC%50%PK/PDPK/PD原则原则青霉素和头孢类青霉素和头孢类PK/PDPK/PD重要参数重要参数PK/PDPK/PD原则原则时间与浓度依

11、赖抗菌药物的区分分类分类特点特点代表药物代表药物建议投药方法建议投药方法时间依赖抗菌药时间依赖抗菌药物物杀菌作用非浓度依杀菌作用非浓度依赖、无赖、无PAE或很短或很短青霉素类青霉素类第一、二、三代头第一、二、三代头孢及氨曲南等孢及氨曲南等 缩短间隔、尽量延缩短间隔、尽量延长血药浓度超过长血药浓度超过MIC时间时间浓度依赖抗菌药浓度依赖抗菌药物物杀菌作用浓度依赖杀菌作用浓度依赖、有较好的、有较好的PAE 24小时AUC/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数氨基糖甙类氨基糖甙类喹诺酮类喹诺酮类提高血药峰浓度、提高血药峰浓度、适当延长投药间隔适当延长投药间隔时间时间介于浓度、时间介于浓度、时间

12、依赖之间的药物依赖之间的药物杀菌作用非浓度依杀菌作用非浓度依赖、有一定的赖、有一定的PAE碳青酶烯类、第四碳青酶烯类、第四代头孢代头孢大环内酯类大环内酯类林可霉素林可霉素万古霉素万古霉素介于两者之间介于两者之间抗菌药类型持续杀菌杀菌活力参数内酰胺类时间依赖型轻度中度TMIC克林霉素时间依赖型轻度中度TMIC红霉素时间依赖型轻度中度TMICTMP-SMZ时间依赖型轻度中度TMIC噁唑烷酮类时间依赖型轻度中度TMIC氟喹诺酮类浓度依赖型长效AUC24/MIC，Cmax/MIC氨基糖苷类浓度依赖型长效AUC24/MIC，Cmax/MIC甲硝唑浓度依赖型长效AUC24/MIC，Cmax/MIC阿奇霉素

13、时间依赖型长效AUC24/MIC链阳性菌素时间依赖型长效AUC24/MIC四环素类时间依赖型长效AUC24/MIC万古霉素时间依赖型长效AUC24/MIC酮内酯类时间依赖型长效AUC24/MIC药效学药效学/ /药动学（药动学（PK/PDPK/PD）原则）原则一些抗菌药物的药效学特点一些抗菌药物的药效学特点根据根据PK/PDPK/PD原则制定给药方案原则制定给药方案已知药物的已知药物的PDPD参数和药物对细菌的参数和药物对细菌的MICMIC值值药物药物参数参数给药次数给药次数内酰胺类内酰胺类血药浓度超过血药浓度超过MICMIC的时间至少为的时间至少为2 2次给药间次给药间期的期的50%50%，

14、以使，以使T TMICMIC的时间尽可能的长的时间尽可能的长1 1日多次给药日多次给药大环内酯类（不大环内酯类（不包括阿奇霉素）包括阿奇霉素）治疗敏感性较差的细菌感染时应使血药浓治疗敏感性较差的细菌感染时应使血药浓度持续高于度持续高于MICMIC，多次给药多次给药阿奇霉素、四环阿奇霉素、四环素类及糖肽类素类及糖肽类应使应使AUCAUC2424/MIC75/MIC75。由于本类药物有较长。由于本类药物有较长的抗生素后效应（的抗生素后效应（PAEPAE）每日给药每日给药1-21-2次。次。无需持续静脉滴注无需持续静脉滴注氨基苷类氨基苷类应使应使C Cmaxmax/MIC8-10/MIC8-10。半

15、衰期长，具有明。半衰期长，具有明显显PAEPAE1 1日日1 1次给药次给药氟喹诺酮类氟喹诺酮类对轻症感染，对轻症感染，AUCAUC2424/MIC/MIC应为应为25-6325-63才能获才能获得理想疗效；治疗严重感染或免疫缺陷者得理想疗效；治疗严重感染或免疫缺陷者感染时时，应感染时时，应AUCAUC2424/MIC125/MIC125，C Cmaxmax/MIC8/MIC8；每日给药次数不宜每日给药次数不宜多，加大每次剂量多，加大每次剂量可改善疗效。可改善疗效。T MICT MIC的临界值的临界值不同抗生素不同抗生素临界值不同临界值不同timeMIC(%)timeMIC(%)抑菌效应抑菌效

16、应杀菌效应杀菌效应头孢菌素头孢菌素353540%40%606070%70%青霉素类青霉素类30%30%50%50%碳青霉烯类碳青霉烯类20-30%20-30%40-50%40-50%Craig WA. Clin Infect Dis, 1998, 26: 1-12 n不同的不同的 - -内酰胺类，最优化的药物暴露时间不同内酰胺类，最优化的药物暴露时间不同TMIC90(%)不动杆菌属大肠埃希菌铜绿假单胞菌产气肠杆菌嗜麦芽窄食单胞菌阴沟肠杆菌头孢哌酮头孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦2 2克克q8hq8h和和3 3克克q12hq12h在难治的革兰阴性耐药菌中在难治的革兰阴性耐药菌中TMICTMIC9090

17、% %均达到均达到5050以上以上, ,但但2g/Q8h2g/Q8h效果更佳效果更佳药效学药效学/ /药动学（药动学（PK/PDPK/PD）原则）原则头孢哌酮头孢哌酮- -舒巴坦复合制剂中头孢哌酮舒巴坦复合制剂中头孢哌酮PK/PDPK/PD参数比较参数比较对初始治疗无反应：临床和反复病原评价以临床症状和影像学改变为主改进标本取材方法重新评价诊断按临床情况对抗生素进行经验调整(Rosario Menendez, and Antoni Torres. Clin Pulm Med 2004;11: 298306重视成功初始治疗后的降级治疗避免广谱抗生素过度使用减少耐药，降低医疗成本Gert Hffk

18、en, et. al. CHEST 2002; 122:21832196降阶梯依据：病原学数据、临床反应病原学证据病原学证据依药敏结果缩窄依药敏结果缩窄抗菌谱或单药治疗抗菌谱或单药治疗评价临床反应评价临床反应选择经验降级选择经验降级阳性阳性阴性阴性美国胸科协会（美国胸科协会（ATSATS） HAPHAP指南推荐指南推荐对于重症HAP患者: 2-3天后，依据临床反应和培养结果，可以考虑单药治疗如果未分离到铜绿假单胞菌、耐药不动杆菌属或MRSA，且患者病情正在改善，则换用单药治疗是恰当的*American Thoracic Society. AJRCCM 1996;153:1711-1725.HA

19、PHAP的疗程：的疗程：长疗程(至少14-21天) 多个肺叶受累 营养不良 空洞形成 GNB坏死性肺炎 铜绿假单胞菌和不动杆菌属短疗程(7-10天) 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌American Thoracic Society. AJRCCM 1996;153:1711-1725.对于复发的VAP，尤其是铜绿假单胞菌所致者，使用联合治疗14天 1、2、3大规模、多中心、随机双盲临床实验证实，将VAP抗生素治疗方案从8天延长到15天，没有任何益处 41 J. Rello, et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 157: 912916.2 D.R

20、. Silver, et al. Chest 1992; 101:194198.3 A. Combes, et al. Crit. Care Med. 2003; 31 (4): 11021107.4 J. Chastre, et al. J. Am. Med. Assoc. 2003; 290 (19): 25882598.哪些病人不适合短疗程？ 免疫缺陷患者 起始抗生素治疗无效者 难治菌感染者 复发风险高患者 特殊部位感染重症感染：重视综合治疗重症感染：重视综合治疗维持呼吸道通畅，引流痰液维持呼吸道通畅，引流痰液呼衰时尽早机械通气（有创及无创）呼衰时尽早机械通气（有创及无创）基础疾病治疗基

21、础疾病治疗支持治疗支持治疗纠正酸碱及水电解质失衡纠正酸碱及水电解质失衡免疫治疗如免疫球蛋白免疫治疗如免疫球蛋白必须必须 Appropriate Appropriate 和和 AdequateAdequateAppropriate Appropriate 合适的抗生素是指所分离的合适的抗生素是指所分离的细菌对该抗生素敏感细菌对该抗生素敏感的的Adequate Adequate 是指不仅敏感而且是指不仅敏感而且剂量要足够，剂量要足够，例如：例如：伊米培南伊米培南 1g q8h, 0.5q6h IV 1g q8h, 0.5q6h IV 美洛培南美洛培南 1g q6-8h IV1g q6-8h IV环

22、丙沙星环丙沙星 400mg q8h 400mg q8h 左氧氟沙星左氧氟沙星 750mg QD750mg QD万古万古 15mg/kg q12h 15mg/kg q12h 利奈唑烷（斯沃）利奈唑烷（斯沃） 600mg q12h600mg q12h头孢他定头孢他定 2g q8h 2g q8h 舒普深舒普深 3g q8h3g q8h阿米卡星阿米卡星 20mg/kg/d20mg/kg/d2009年卫生部38号令 （一）对主要目标细菌耐药率超过（一）对主要目标细菌耐药率超过30%30%的抗菌药的抗菌药 物，应物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。及时将预警信息通报本机构医务人员。 （二）对主要目标细

23、菌耐药率超过（二）对主要目标细菌耐药率超过40%40%的抗菌药的抗菌药 物，应物，应慎重经验用药。慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过（三）对主要目标细菌耐药率超过50%50%的抗菌药物，应的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过（四）对主要目标细菌耐药率超过75%75%的抗菌药物，应的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。结果，再决定是否恢复其临床应用。 卫办医政发卫办医政发200938号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题

24、的通知号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 2008年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果全国革兰阴性杆菌耐药情况报告革兰阴性菌分布 革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（24.58%）、铜绿假单胞菌（16.73%）、克雷伯菌属（14.95%）和不动杆菌属（13.54%）109657株革兰阴性菌分布26957株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南舒普深哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉16395株肺炎克雷伯对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南舒普深哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙

25、沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉13847株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南舒普深哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟12310株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南舒普深哌拉西林/他唑巴坦环丙沙星左氧沙星头孢吡肟舒普深亚胺培能亚胺培能哌拉西林哌拉西林/ /他他唑巴坦唑巴坦头孢吡肟头孢吡肟头孢曲松头孢曲松大肠杆菌大肠杆菌7.17.10.50.58.18.161.761.758.258.2肺克肺克8.98.91 116.416.442.742.742.942.9阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌11.411.41.81.823.123.120.420.

26、43737绿脓杆菌绿脓杆菌18.218.228.428.429.829.824.524.5无抗菌谱无抗菌谱不动杆菌不动杆菌15.515.538.138.156.856.858.658.6无抗菌谱无抗菌谱嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单孢菌单孢菌21.921.9天然耐药天然耐药52.852.85353无抗菌谱无抗菌谱绿色表示耐药率绿色表示耐药率30%因为舒普深的低耐药率，与常见的第四代头孢菌素以及碳青霉烯类抗菌药物不同因为舒普深的低耐药率，与常见的第四代头孢菌素以及碳青霉烯类抗菌药物不同. . 舒普深所属的酶抑制剂复合制剂未被列入舒普深所属的酶抑制剂复合制剂未被列入“特殊用药特殊用药”的强效抗生素。的强效

27、抗生素。 ESBL：3 代头孢无效代头孢无效, 带酶抑制剂有效带酶抑制剂有效Amp C低产：低产：3代头孢有效代头孢有效高产：高产：3代头孢及酶抑制剂无效代头孢及酶抑制剂无效亚胺培南耐药美罗培南亚胺培南耐药美罗培南泛耐且细菌难于清除泛耐且细菌难于清除美罗培南耐药亚胺培南美罗培南耐药亚胺培南 且多重耐药且多重耐药 MBL、KPC：碳氢霉烯类无效：碳氢霉烯类无效 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌以细菌的耐药机制分析以细菌的耐药机制分析铜绿假单胞菌耐药机制（天然性获得性）治疗中获得耐药oprD2缺失，AmpC高表达-亚胺培南、亚胺培南、 3 3代头孢耐药代头孢耐药外排泵激活-美罗培南、喹诺酮碳氢霉烯酶-碳氢

28、霉烯耐药预先暴露于抗菌药物，选择出MDR（抗生素附加损害抗生素附加损害）最短时间选择出耐药的药物：最短时间选择出耐药的药物：碳氢霉烯和喹诺酮最长时间选择出耐药的药物：头孢吡肟、最长时间选择出耐药的药物：头孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦耐药资料提示，中国2008年CHINET：PDR 2.1% （ 0-3.3%）；MDR：60%以上Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 64, 229238汪复等. 中国感染与化疗杂志 2009; 9(5): 32116810株株 鲍曼不动杆菌对药物的耐药率（鲍曼不动杆菌对药物的耐药率（%）摘自2010年全国细菌耐药

29、监测网工作会议现场报告全国细菌耐药监测网工作会议现场报告卫生部监测网卫生部监测网09年数据年数据20102010年年CHINETCHINET资料资料: : 泛耐药的鲍曼不动杆菌泛耐药的鲍曼不动杆菌 17%17%避开细菌的耐药机制，逃脱细菌产生的酶避开细菌的耐药机制，逃脱细菌产生的酶庆大霉素和妥布霉素可逃脱 APH(3)-VI安曲南可逃脱金属酶：安曲南+舒巴坦？避开细菌的耐药机制，逃离泵出机制避开细菌的耐药机制，逃离泵出机制( (四环素类）四环素类）大多数ABA分离株耐四环素，但其中许多株对米诺环素和多西环素敏感替加环素（Tigecycline）逃离所有的泵出机制使用特效药物：舒巴坦使用特效药物

30、：舒巴坦单用舒巴坦对部分鲍曼不动杆菌有效含舒巴坦复合制剂：头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦粘菌素粘菌素体外敏感已在英国广泛使用肺中可获高浓度增加药敏试验药物增加药敏试验药物替加环素替加环素 ( (TigecyclineTigecycline) )多粘菌素多粘菌素B / B / 粘菌素粘菌素联合药敏试验联合药敏试验酶抑制剂与-内酰胺酶发生不可逆结合使其失活，从而强效抑制-内酰胺酶，酶抑制剂的的保护作用使-内酰胺环逃逸-内酰胺酶水解，发挥强大抗菌活性旺复，张婴元.使用抗感染治疗学.2004版.1. 1. 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴舒巴坦通过细胞外膜坦通过细胞外膜2.2. 酶抑制剂酶抑制剂灭活灭活

31、 内酰胺内酰胺酶酶3. -内酰胺内酰胺类类与青霉素结与青霉素结合蛋白结合，合蛋白结合，发挥抗菌作用发挥抗菌作用舒普深应对MDR非发酵菌机制之一灭活-内酰胺酶舒普深应对MDR非发酵菌机制之二多通道深入菌体头孢哌酮可通过铜绿假单胞菌外膜3种孔蛋白(OprC、OprD2、OprE)，而碳青霉烯类主要通过OprD2头孢哌酮头孢哌酮亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南Sachiko Satake, et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1990; 34: 685-690.舒普深应对舒普深应对MDRMDR非发酵菌机制之三非发酵菌机制之三有效抑制外排有效抑制外

32、排q在幼龄动物中引起软骨损害在幼龄动物中引起软骨损害q该类药物不宜推荐为儿科常规用药该类药物不宜推荐为儿科常规用药q不宜用于不宜用于1818岁以下骨骼生长发育尚未完全的患儿岁以下骨骼生长发育尚未完全的患儿 临床用药的几个问题临床用药的几个问题 喹诺酮类在儿童中的合理应用喹诺酮类在儿童中的合理应用qMRSAMRSA及及MRCNSMRCNS感染感染：q选用万古霉素或替考拉宁。磷霉素、复方磺胺甲噁唑、选用万古霉素或替考拉宁。磷霉素、复方磺胺甲噁唑、利福平等可根据情况与糖肽类药联合使用利福平等可根据情况与糖肽类药联合使用q耐万古霉素肠球菌属感染：耐万古霉素肠球菌属感染：q新开发品种如利奈唑胺、奎奴普丁

33、达福普汀等（国新开发品种如利奈唑胺、奎奴普丁达福普汀等（国内均未上市），但后者对粪肠球菌无作用内均未上市），但后者对粪肠球菌无作用q根据药敏结果联合用药（磷霉素、利福平、氟喹诺酮根据药敏结果联合用药（磷霉素、利福平、氟喹诺酮类、米诺环素等）。磷霉素联合呋喃妥因可能对尿路类、米诺环素等）。磷霉素联合呋喃妥因可能对尿路感染有效感染有效 几种耐药菌感染的抗菌药物选用几种耐药菌感染的抗菌药物选用 耐药金葡菌和肠球菌感染耐药金葡菌和肠球菌感染铜绿假单胞菌如果明确为如果明确为铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感染，推荐应用抗生素感染，推荐应用抗生素联合治疗联合治疗方案，原因方案，原因主要在于单药治疗耐药发生率较高。

34、尽管联合用药并不必定能够防止主要在于单药治疗耐药发生率较高。尽管联合用药并不必定能够防止耐药的发生，但确实更有可能避免治疗不恰当或治疗无效耐药的发生，但确实更有可能避免治疗不恰当或治疗无效如果联合如果联合氨基氨基糖甙类抗生素糖甙类抗生素与与内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌性治疗铜绿假单胞菌性肺炎，应考虑肺炎，应考虑短程（短程（5 5天）应用天）应用氨基氨基糖甙类糖甙类不动杆菌属不动杆菌属如果明确如果明确不动杆菌不动杆菌感染，最有效的药物包括感染，最有效的药物包括碳青霉烯类碳青霉烯类、舒巴坦舒巴坦、粘菌素粘菌素E和和多粘菌素多粘菌素等。并无证据显示联合治疗方案能改善治疗等。并无证据显示联合治疗方案能改善治疗结果结