43种药品补充剂型规格最高零售价格表

1、43种药品补充剂型规格最高零售价格表 金额单位：元 类别医保序号名称剂型规格单位最高零售价格GMP备注18阿莫西林/克拉维酸钾分散片125mg/62.5mg*12片盒49.6 236硫酸奈替米星注射剂"150mg,冻干粉"支38.7 注射剂300mg瓶62.3 341氯霉素片剂125mg*50片瓶4.2449阿奇霉素注射剂500mg/4ml支57.5 568磺胺嘧啶银粉剂50g袋160673诺氟沙星(氟哌酸)胶囊100mg*24粒瓶4.6 774氧氟沙星注射剂400mg/10ml支17.0 878洛美沙星注射剂200mg/5ml支13.2 981左氧氟沙星注射剂200mg/

2、100ml塑瓶31.1 注射剂200mg/100ml袋32.1 1083甲硝唑缓释片750mg*14片盒24.8片剂200mg*20片板1.5 注射剂500mg/100ml袋8.0 1185呋喃妥因(呋喃坦啶)肠溶片50mg*100片瓶2.9 12158吡罗昔康片剂10mg*50片瓶1.7 13164氯唑沙宗/对乙酰氨基酚分散片150mg/125mg*24片盒22.014167萘普生缓释片750mg*6片盒2215169双氯芬酸钾喷雾剂200mg/20ml(180喷)瓶1816214盐酸纳洛酮片剂0.4mg*2片盒26.8 17282黄体酮胶囊50mg*10粒*2板盒49.818296格列吡嗪

3、片剂5mg*10片盒819334阿糖胞苷注射剂500mg盒41.7 20340替加氟片剂50mg*100片瓶24.5 21372亚叶酸钙注射剂350mg支200.0 22373盐酸格拉司琼分散片1mg*4片盒10023388盐酸西替利嗪胶囊10mg*9粒*2板盒28.824415黄豆苷元片剂25mg*30片瓶40.925421尼麦角林片剂10mg*36片盒76.0 26428吡拉西坦注射剂"4g,冻干粉"支4.827431盐酸吡硫醇注射剂200mg/2ml支28.0 28472盐酸硝西泮(硝基安定)片剂5mg*100片瓶4.5 29526奥美拉唑肠溶胶囊40mg*7粒盒58

4、.7注射剂"20mg,冻干粉"瓶57.630555多潘立酮分散片10mg*24片盒14.2 片剂10mg*42片盒26.70 原研制药品，西安杨森制药有限公司生产，商品名吗叮啉。31560酚酞片剂100mg*50片瓶1.732576甘草酸二铵注射剂150mg，冻干粉支16.8注射剂150mg/20ml支15.3 注射剂50mg/10ml支6.0 33618硝酸异山梨酯注射剂20mg，冻干粉支20.234623盐酸地尔硫卓注射剂50mg/10ml支101.8 35666吉非罗齐胶囊300mg*50粒瓶55.136689非那雄胺（非那甾胺）分散片5mg*10片盒89.7 片剂5mg*12片*2板盒148片剂5mg*7片盒46.4 37698凝血酶散剂200单位支15.738710肝素钠含片2400抗Xa因子国际单位*24片盒45.339715羟乙基淀粉130/0.4注射剂30g/500ml袋149德国费森尤斯卡比公司生产，商品名：万汶40729双嘧达莫分散片25mg*36片盒