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体格检查表姓名出年月曰性别半免身冠一相寸片文化程度民族籍贯既往病史裸眼：右左色觉医师意见视力左色觉矫正：右单色识别能力眼 科眼病其他签名：听力右耳左耳嗅 觉mm医师意见耳病耳鼻咽鼻病喉 科咽喉病签名：其它口 腔龋齿牙周炎开牙合反牙合超牙合深覆牙合医师意见科缺齿牙列不齐其它口腔疾病签名：身高Cm体重Kg医师意见头颈部脊柱胸、腹部四肢关节外 科泌尿、生殖皮肤病、性病肛门淋巴签名：其他毫米汞柱血压心率次/分医师意见发育及营养状况内神经及精神肺及呼吸道心脏及血管科腹部肝器管脾签字：其它化验检杳血肝功乙肝（要附化验单据）血肝功五项胸部放射线医师签字：检查其他检查体 检结论及意 见医师签字（盖章）体检医院（盖章）备注注：正常记号为（一）体检日期：年 月 日

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