住院病历评分标准新

1、住院病历质量评分标准项目扣 分 标 准扣分分值封面1、封面常规项目缺项1分/项2、封面患者基本信息填写错误或与实际不符 1分/项3、出院诊断填写错误、漏项乙级病历4、药物过敏空白或填写有错误 2分5、血型填写错误 乙级病历6、输血病人输血品种、输血量、输血反应填写错误或漏填2分7、传染病漏报乙级病历入院记录1、入院记录未在24小时内完成 并打印 （抽查）乙级病历2、入院记录基本信息缺项或填写错误，或将无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者2分/项3、主诉描述错误或不符合规范（症状+持续时间）2分/项4、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致，发病原因、诱因，伴随症状

2、，诊疗经过，病情演变，有鉴别意义的阴性资料等记述不清楚或缺项2分/项5、无既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史、传染病史或与主要诊断不符，儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史2分/项6、体查缺项、遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征，无专科检查或专科检查记录内容有欠缺 乙级病历7、入院前有辅助检查但未记录或记录不完善或抄写不准确2分/项8、主要疾病漏诊丙级病历9、诊断有更改、补充而无修正、补充诊断2分/项10、入院记录中前后不一致、逻辑错误、套用模板未修改致与实际不符2分/项病程记录1、首次病程记录未能在规定时间（8小时）内完成并打印 （抽查）乙级病历2、首次病程记录不规范、缺项、缺重要

3、体查、辅助检查资料2分/项3、诊疗计划不全面、不具体2分/项4、入院48小时内无主治医师查房记录（单独提行“主治医师查房记录”）乙级病历5、上级医师查房记录缺病情分析及对诊断、治疗的指导性意见2分/项6、病程记录前3天每天记录，之后病情稳定患者3天一次，病重、病危患者每天记录病志并随时记录病情变化。每周一次上级医师查房记录。2分/项7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录，对病情变化无分析判断或无具体处理意见 2分/项8、病程记录中无重要医嘱的修改及分析记录2分/项9、无检查结果反馈、异常结果的分析和相应处理意见2分/项10、重要操作未记录或记录不规范、不完善2分/项11、抗菌药物使用不符合

4、抗菌药物临床应用指南，停用、改用抗生素无记录，2联使用无上级医师签名。2分/项12、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施）或无上级医师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务2分/项13、无阶段小结或未按规定要求书写3分/项14、输血病人无输血同意书或无签名乙级病历15、输血病人无输血记录3分/项16、出院病志，无出院指导2分/项17、病程记录中前后不一致、逻辑错误、套用模板未修改不能体现病情演变过程3分/项手术科室相关记录1、手术无术前小结5分/次2、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论乙级病历3、无手术同意书或无签名 无麻醉同意书或无签名乙级病历4、无术前、术后麻醉医生查看

5、病人记录乙级病历5、无麻醉记录单乙级病历6、无手术记录丙级病历7、24小时内未按规定书写手术记录并打印乙级病历8、麻醉记录缺项或记录内容错误3分/项9、手术记录描述不清、缺项或记录内容错误3分/项10、手术记录、术后首次病程记录无第一手术者签名3分/项11、术后三天无连续病程记录、无术后三天内上级医师查看病人记录3分/项出院记录1、出院记录缺项或内容不全2分/项2、无主诉、简要病史、重要体征2分/项3、治疗经过不详细（无辅助检查结果、主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径等）2分/项4、无治疗效果及病情转归、无出院时病人的症状和体征2分/项5、无出院医嘱、或出院医嘱无针对性，出院带药不详

6、细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错）2分/项辅助检查1、缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告或常规检查报告2分/项2、凡做病检者无病理报告、无输血前相关检查结果5分/项3、报告单、化验单粘贴不规范、不整齐或未按要求做标记2分/项医嘱及病历书写1、在病历中摹仿或代替他人签名乙级病历2、无整页病历记录造成病历不完整乙级病历3、病历中有错别字或不按要求进行修改1分/项4、病历续页、报告粘贴单、医嘱单无姓名、住院号、页码号2分/项5、医学术语不规范2分/项6、药物名称、剂量、用法书写错误5分/项7、医嘱书写漏项或涂改2分/项8、病历不整洁（严重污迹、页面破损）2分/项有关病

7、历评审标准的说明一、制定住院病历质量评分标准目的是进一步规范病历书写和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量。二、制定住院病历质量评分标准主要依据卫生部病历书写基本规范、医院工作制度等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。三、住院病历质量评分标准要求按规范及时、准确规范完成病历，以增强医师对病历书写的责任心。四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于70分但小于90分为乙级病历；小于70分为丙级病历。五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历 ）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）的病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历。单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。六、病历质量检查结果与绩效考核挂钩，病历质量评