血液透析的抗凝技术

1、整理ppt血液透析的规范化抗凝技术四川大学华西医院 苏白海整理ppt抗凝效果的重要性整理ppt有效抗凝的影响1、直接关系到液体滤过效果2、溶质的清除效果3、滤器的使用寿命整理ppt无效抗凝的影响1 超滤滤下降2 滤器凝血3 出血整理ppt抗凝目的整理ppt1 1 减少膜接触反应2 2 维持滤器的功能完整性3 3 血管通路的有效性4 4 影响膜接触的细胞因子和 其他炎性介质产生和结合整理ppt理想抗凝目标整理ppt1 不影响全身凝血系统2 应用最小剂量的抗凝剂， 保证血液透析正常运行整理ppt凝凝血血过过程程aaa +,PF3 , Ca 2+aCa2+a +,PF3 ,Ca2+凝血酶原凝血酶原(

2、)纤维蛋白原纤维蛋白原()凝血酶凝血酶(a)纤维蛋白纤维蛋白(a)a交联纤维蛋白交联纤维蛋白整理pptaaa,PF3 ,Ca2+ a Ca2+a,PF3 ,Ca2+凝血酶原凝血酶原()()凝血酶凝血酶(a)(a)纤维蛋白原纤维蛋白原()()纤维蛋白纤维蛋白(a)(a)APTTPTTT整理pptAdapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 32934.血小板聚集血小板聚集牢固、但可逆性的粘附牢固、但可逆性的粘附不可逆的粘附不可逆的粘附盘状静止期血小板的扫描电镜图盘状静止期血小板的扫描电镜图活化的血小

3、板聚集纤维蛋白条带活化的血小板聚集纤维蛋白条带流动的盘流动的盘状血小板状血小板滚动的球形滚动的球形血小板血小板半球形血小板半球形血小板平铺的血小板平铺的血小板整理ppt体外循环与凝血体外循环与凝血整理ppt体外循环促进凝血的因素体外循环促进凝血的因素低血容量低血容量高血细胞比容高血细胞比容高超滤率高超滤率透析通路再循环透析通路再循环透析中血液或血液制品的输注透析中血液或血液制品的输注透析中脂肪制剂的输注透析中脂肪制剂的输注使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）整理ppt理想的抗凝剂的特点整理ppt1 用量小，维持体外循环有效 时间长2 不影响血

4、滤器膜的生物相容 性3 抗血栓作用强4 出血危险小整理ppt5 药物作用时间短，且局限于 滤器内6 监测简便易行，适合床边使 用7 长期使用无全身副作用8 可有相应的拮抗药整理ppt目前常用的抗凝方法整理ppt1普通肝素抗凝法2. 低分子肝素抗凝法3. 无肝素透析4. 其他抗凝方法 整理ppt1、肝素肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖混合物与内皮细胞和巨噬细胞和血浆蛋白相结合 （血小板因子4和von Willebrand 因子）整理ppt肝素的结构平均分子量为 12,000 道尔顿 由40 -45个糖基单位组成整理ppt整理ppt常规肝素抗凝法分两步：1.滤器管

5、路肝素化：透析前用肝素盐水（2500IU/L）循环1530分钟。2.透析开始首剂肝素20003000IU（1624mg)或0.30.5mg/kg。维持持续泵入肝素5002000IU/h（416mg/h) 。监测APTT、ACT延长基础值的80整理ppt普通肝素透析的个体化在充分抗凝的基础上调整肝素剂量使其最小化，经23次透析制定出个体化的抗凝处方整理ppt普通肝素的缺点 低分子肝素优点易引起出血并发症相对生物半衰期短可引起骨质疏松：抑制骨形成 促进骨吸收。影响脂质代谢干扰血小板功能不易引起出血并发症相对生物半衰期长引起骨质疏松的副作用较小具有良性降脂作用细胞保护作用对血小板影响小整理ppt2.

6、 低分子肝素抗凝法ERA-EDTA（欧洲肾脏协会（欧洲肾脏协会-欧洲血透和欧洲血透和移植协会）移植协会） 指南明确指出指南明确指出: “LMWH 安全性良好安全性良好 疗效可靠疗效可靠 使用方便使用方便 LMWH比普通肝素更适宜血透比普通肝素更适宜血透”整理ppt整理pptNadroparin速碧林速碧林Enoxaparin克赛克赛Dalteparin法安明法安明Parnaparin栓复欣栓复欣ardeparintinzaparinCY 222certoparinHeparin (PM)普通肝素普通肝素% 片段 7500 道尔顿% 片段介于2500 & 7500道尔顿之间% 片段 2500道尔

7、顿 肝素的分子量分布肝素的分子量分布整理ppt 血透时预防血凝块形成体重(kg)血透开始时注射速碧林剂量250ml/min3、严密监测静脉压和跨膜压。4、每1530分钟用100200ml盐水冲洗一次透析器整理ppt禁忌症严重心衰严重水钠储留严重肺水肿需大超滤量及血流动力学不稳定的病人整理ppt4. 其他抗凝方法枸橼酸钠抗凝法前列环素抗凝法甲磺奈莫司他（FUT)日本已在应用戊糖单体整理ppt指南5.2：无出血倾向患者的透析抗凝无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：A级）与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级）。低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B级）和减少透析失血（证据水平：C级）。整理ppt指南5.3：出血倾向患者的透析抗凝出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。（证据水平：A级）整理ppt指南5.4：肝素诱导血小板减少症HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似物抗凝。（证据水平：A级）整理ppt指南5.5：肝素副作用如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用，应尽量避