循证医学对文献的评价

1、专业： 2016 级医学影像一核医学姓名：学号：循证医学文献评价疾病案例患者信息男， 36 岁病史资料现病史：因双眼重影2 个月，近 2 天加重伴头痛入院既往史：既往体健体格检查：神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反射灵敏，双侧肢体肌力 V 级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。实验室及影像学检查实验室检查：（ 1）肿瘤标志物癌胚抗原 (CEA)：3.75 ng/ml 3.4 ；甲胎蛋白 (AFP) ：2.23 ng/ml 7.0 ；糖类抗原 199(CA199)： 15.27 U/mL 19； 总前列腺特异性抗原： 1.680 ng/ml 0.00-4；糖类抗原 7

2、2-4(CA72-4) ： 1.21 U/mL 0-6.9；细胞角蛋白 19 片段 (CYFRA21-1)：1.4 ng/mL0-3.3 ；游离前列腺特异性抗原：0.119 ng/ml；神经元特异性烯醇化酶(NSE)：12.4 ng/mL 0-16.3。（ 2）脑脊液检查：多核：0.03 ；单核： 0.97 ； 红细胞： 0 106/L 0 ；白细胞：30 106/L 0-8；潘氏反应： + - ；氯： 128.4 mmol/L 119-129；葡萄糖：2.71 mmol/L 2.3-4.1；蛋白： 1.01 g/L 0.15-0.45； 磁共振平扫加增强检查（图 1-6 ）：松果体区分别见结

3、节样、不规则形等T1 等 T2 信号，大小约0.9-2.1cm ，边界欠清， FLAIR 呈稍高信号，增强扫描明显强化，视交叉受压略移位，其中松果体区病变堵塞中脑导水管，与四叠体板分界不清，三脑 室、双侧侧脑室扩张，侧脑室旁可见条形稍长 T1 稍长 T2 信号，中线无移位。一、提出问题同步放化疗对治疗儿童颅内生殖细胞瘤效果如何例临床随诊观察 P: 生殖细胞瘤患儿I: 术后同步放化疗C:单纯收手术O:随访时间复发、转移情况二、证据检索1、可提供数据文献检索资源CNKI2、关键词及检索策略关键词：儿童；生殖细胞瘤；放疗；化疗检索策略：生殖细胞瘤术后放化疗3、检索结果检索到的文献共有 88 篇，选择

4、用以评价的文献为化、放疗联合治疗儿童颅内生殖细胞瘤 34 例临床随诊观察三、评价证据题目：化、放疗联合治疗儿童颅内生殖细胞瘤34 例临床随诊观察作者：甲戈罗世祺李春德单位：北京天坛 医院神经外科. 【原文摘要】目的：观察颅内生殖细胞瘤经过化疗并辅以中低剂量放疗后的疗效及对儿童生长发育的影响。. 【原文剖析】1. 研究目的及背景1.1 研究目的观察颅内生殖细胞瘤经过化疗并辅以中低剂量放疗后的疗效及对儿童生长发育的影响。1.2 研究背景生殖细胞瘤由原始的生殖细胞衍生而来，好发于松果体区，其次为鞍上池。肿瘤多发生于男性青少年，位于鞍上生殖细胞瘤则以女性多见。生殖细胞瘤对放射线非常敏感。该瘤通常无包膜

5、、无钙化、出血、坏死或囊性变，属低度恶性肿瘤，多呈浸润性生长，常有不同程度和形式的转移，易向蛛网膜下腔及脑室系统种植、播散。组织学上，肿瘤主要含有两种细胞成分：上皮样细胞和淋巴样细胞。2. 研究设计方法自 1993 年 12 月至 2001 年 12 月共对 63 例颅内生殖细胞瘤的儿童进行静脉化疗并辅以中低剂量放疗 , 随访到 34 例 , 其中肿瘤位于松果体区 20 例, 松果体区并鞍区 6 例, 鞍区 4 例 , 松果体区并脑室内 3 例, 底节区 1 例。使用药物为长春新碱、甲氨蝶呤、平阳霉素及顺铂。用药后每周化验2次血常规,1次血生化 ,以观察周围血象变化及心、肝、肾功能情况,并进行

6、针对性治疗。4周后如血常规及血生化的各项指标均正,再行第二疗程化疗。 2 个疗程结束后 1个月 , 在肿瘤病灶局部补充中低剂量(25 35Gy) 的放疗。每个疗程间进行CT或 MRI检查 ,观察肿瘤消退的情况。3. 研究对象34 例患者男性 25 例, 女性 9 例 , 男女 =2.8 1 , 年龄最大 16 岁, 最小 5 岁 , 平均 12 岁。肿瘤位于松果体区 20 例 , 松果体区并鞍区 6 例 , 鞍区 4 例 , 松果体区并脑室内播散 3 例, 底节区 1 例。肿瘤位于松果体区及脑室内的主要临床表现为梗阻脑积水引起的高颅压症状 , 本组中有 30 例 (88 %), 患者表现头痛、

7、 恶心呕吐 , 22 例 (63 %) 视力减退 ,8 例(24 %) 嗜睡 , 22 例(63 %) 因中脑四叠体受压导致的双眼上视障碍 , 8 例 (24 %) 儿童内分泌紊乱导致性早熟 ,12 例(35 %) 肿瘤位于鞍区的患者除因视神经受压引起的视力减退外 , 还因丘脑下部 - 垂体功能紊乱引起多饮多尿及垂体前叶功能低下 , 因前者多为首发症状 ,1 例 (3 %) 对侧肢体不全瘫痪。34 例患者中有 3 例(9 %) 为复发肿瘤4. 干预措施(1) 化疗前常规进行血生化、血常规及心电图检查 , 了解心 、肝、肾和造血器官的功能状况 , 以确定机体对化疗药物的承受能力。使用药物主要有长

8、春新碱 (VCR), 甲氨喋呤 (MTX), 平阳霉素及顺铂 (DDP) 。用药后每周化验 2 次血常规 , 1 次血生化 , 以观察周围血象变化及心 、肝、肾功能状况 , 并进行针对性治疗。 4 周后如血常规及血生化的各项指标均正常 , 进行 CT或 MRI 检查 , 根据化验及影像学检查结果开始第二疗程的化疗 , 药物剂量根据病人反应适当调整。(2) 放疗 :2 个疗程的化疗完成后 1 个月进行肿瘤病灶局部的中低剂量放疗 (25 35Gy)。5. 统计学方法随访调查 1-7 年复发率以及 5 年生存率7. 主要研究成果全部病人采用定期复查 CT 或 MRI , 前 2年半年 1次,以后每年

9、 1 次,随访时间分别是1 7 年。随访 34 例患者中有 1例为手术加全剂量放疗后2 年肿瘤复发 ,本次 2个疗程化疗结束后未再放疗,肿瘤4年后再复发 , 家属放弃治疗 , 患者死亡。1 例本次化 、放疗 5年后肿瘤复发 ,再行 2 个疗程的化疗 , 肿瘤缩小 80 %,疗效不如首次化疗。其余 32 例患者 (94 %) 化 、放疗后 1 7年 , 复查 MRI 显示肿瘤无复发, 患者生存质量良好 , 特别是儿童的生长发育及智力均未受影响,目前正常在校学习 ,部分患儿已工作。8. 主要结论通过临床疗效观察 ,我们认为对于颅内生殖细胞瘤的儿童, 特别是有其它部位种植转移的患者 , 化、放疗联合

10、治疗应为最佳治疗方案。全部病人采用定期复查 CT 或 MRI,前 2 年半年 1 次 , 以后每年 1次, 随访时间分别是1 7年。随访 34 例患者中有 1例为手术加全剂量放疗后2 年肿瘤复发 ,本次 2个疗程化疗结束后未再放疗,肿瘤4年后再复发 , 家属放弃治疗 , 患者死亡。1 例本次化 、放疗 5 年后肿瘤复发 ,再行 2个疗程的化疗 ,肿瘤缩小 80 %,疗效不如首次化疗 。其余32 例患者 (94 %)化 放疗后 17 年 , 复查 MRI显示肿瘤无复发 , 患者生存质量良好 ,特别是儿童的生长发育及智力均未受影响 , 目前正常在校学习 , 部分患儿已工作。9. 讨论Diez 等认

11、为儿童的神经系统处于发育阶段 , 大剂量放疗将严重破坏儿童的中枢神经系统 , 而化疗的引入有效的避免了这一问题 。目前颅内生殖细胞瘤的治疗以化疗为主 , 辅助中低剂量的放疗这一措施已被国内外众多学者接受。 Aoyama等统计 16 例颅内生殖细胞瘤化、放疗结果 , 5 年生存率为 100%。Sano统计 153 例颅内生殖细胞肿瘤放化疗效果 , 其中生殖细胞瘤 5 年生存率 96%,10年生存率为 93%。我院 1993 年在国内率先开展颅内生殖细胞瘤化疗辅以中低放疗 , 短期随访 , 取得满意效果。 . 【讨论与评价】（一）真实性评价（1）本数据来源真实可靠（2）数据均按照原始分组进入分析（

12、 3）干预组所采取减少药物剂量 ( 应用剂量的 80%90%),增加疗程的方法 , 减小了药物反应 , 在取得预期治疗效果的同时有效地保证了化疗的安全性。（二）重要性评价DDP继续杀灭增殖各期的肿瘤细胞 。在此基础上加用 MTX , 目的在于迅速有效地杀灭大量处于 S 期的肿瘤细胞 , 减少各个药物的单一疗程及总的治疗剂量 , 以尽量减少药物的毒副作用 。同时采取减少药物剂量 ( 应用剂量的80% 90%),增加疗程的方法 , 减小了药物反应 , 在取得预期治疗效果的同时有效地保证了化疗的安全性 。评价结论 ：通过临床疗效观察 , 认为对于颅内生殖细胞瘤的儿童 , 特别是有其它部位种植转移的患

13、者 , 化、放疗联合治疗应为最佳治疗方案 。四、应用证据通过对文献的原文剖析和讨论评价。对于颅内生殖细胞瘤的儿童,特别是有其它部位种植转移的患者 , 化、放疗联合治疗应为最佳治疗方案 。全部病人采用定期复查 CT 或 MRI , 前 2 年半年 1 次, 以后每年 1 次 , 随访时间分别是1 7 年。随访 34 例患者中有 1 例为手术加全剂量放疗后 2 年肿瘤复发 , 本次 2 个疗程化疗结束后未再放疗 , 肿瘤 4 年后再复发 , 家属放弃治疗 , 患者死亡。 1 例本次化 、放疗 5 年后肿瘤复发 , 再行 2 个疗程的化疗 , 肿瘤缩小80%,疗效不如首次化疗 。其余 32 例患者

14、(94 %) 化 、放疗后 1 7 年 , 复查 MRI 显示肿瘤无复发 , 患者生存质量良好 , 特别是儿童的生长发育及智力均未受影响 , 目前正常在校学习 , 部分患儿已工作。把诱导化疗、同步放化疗及辅助化疗有选择的结合起来 , 给生殖细胞瘤病人带来最大的生存收益。五、小结1. 本篇文献的优点（1）研究过程中无失访偏倚，随访时间完整。（2）文中表述明确，条理清晰，研究结果具有科学性。（3）研究数据来源详细具体，真实可靠。（4）干预组所采取减少药物剂量 ( 应用剂量的 80% 90%),增加疗程的方法 , 减小了药物反应 , 在取得预期治疗效果的同时有效地保证了化疗的安全性 。2. 本篇文献的缺点(1) 样本量不够大（2）本组 34 例患者 (100 %) 均出现程度不等