昆明医学院麻醉学专业教案77

1、昆明医学院麻醉学专业教案课程名称：临床麻醉学课题：气管及支气管内插管教材： 临床麻醉学章节：第四章年级：麻醉学专业2003级本科教学课型：理论课 教学课时（学时）：2上课时间（分钟）：80教学方法：（讲授式 启发式 问题式）课堂教学教具：多媒体 挂图 教师： 教授， 杜斌 副教授， 讲师， 助教教学目的：1、掌握气管插管的适应症、禁忌症，气管及支气管插管前的准备和麻醉方法；2、熟悉支气管内插管的适应症和优点；3、了解困难插管的方法；4、掌握经口明视插管法及拔管术；5、熟悉气管、支气管插管的并发症及其防治。教学重点及难点：气管插管的适应症、禁忌症，气管及支气管插管前的准备和麻醉方法；支气管内插管

2、的适应症和优点；掌握经口明视插管法及拔管术。教学进程及用时：第一节 插管前准备和麻醉 （10分）一、术前检查与评估 二、插管前用具的准备 三、插管前的麻醉 第二节 气管内插管（15分） 一、适应症及优点 二、经口明视插管法 一、经鼻盲插 二、特殊插管法 第三节 支气管内插管（15分） 一、目的、适应征及其优点 二、单侧支气管内插管 三、双腔二囊导管插管 第四节 拔管术（10分） 第五节 气管及支气管插管的并发症（15分） 一、插管即时的并发症 二、留置期间的并发症 三、拔管时的并发症 四、拔管后的并发症 第六节 喉罩通气道的应用 （15分）一、基本结构及规格 二、使用方法 三、优点 四、缺点

3、五、适应症 六、禁忌症 七、并发症 课堂交流（5分钟）思考题：1、困难气管插管的因素有哪些？ 2、 气管、支气管、双腔管插管的适应症、禁忌症、优缺点有哪些？ 3、  如何正确地实施拔管？ 辅助教材：现代麻醉学（著者，版次，章节，页码，段落）Anesthesia  Ronald D.Miller备注麻醉学专业2006年 8月 日第一节      气管插管前检查及麻醉 一、术前检查及评估 目的在于检查呼吸道有无阻碍和困难气道，评估插管的难易。 1 头颈活动度：环枕关节及颈椎颈前曲后伸口、咽、喉三轴线。如后伸8

4、0度插管困难。 2 口齿情况：张口度2.5cm、门齿前突、小口、巨舌等插管困难。麻前应取下活动义齿。有无松动牙齿等。侯镜检时如松动牙脱落，应立即取出，以防误吸。 3 鼻、咽喉：拟行经鼻插管者，应了解鼻腔通畅程度及有无鼻损伤、出血、手术史等。咽喉有无肿大、炎症、占位病变等。 4 气管：有无受压、变窄及移位等。 二、插管前用具的准备 1 气管导管： 1 种类、结构、型号（ID、F）。 2 导管的选择应根据病人年龄、性别、体格、气管大小等来定。选定后，通常还需准备大一号及小一号导管各一根。 3 套囊是防漏装置，现多为高容低压套囊。 2 麻醉喉镜： 1 结构及组成镜柄、镜片（分大、中、小号，弯、直）及

5、电池，。 2 用途：显露声门。 3 其他： 1 纤支镜； 2 管芯； 3 衔接管； 4 牙垫； 5 插管钳； 6 喷雾器； 7 吸痰管两根； 8 润麻冻胶（利多卡因）。 三、插管前麻醉 除心跳停止等情况外，插管前，常需根据具体情况，实施一定的麻醉。 1 全麻诱导： 1 静脉内； 2 吸入或气管内。诱导期间应作充分的纯氧通气去氮。 2 局部表麻：常用于清醒插管。 1 用喷雾器将局麻药喷至口、鼻腔、舌背、咽喉、声门黏膜； 2 环甲膜穿刺，注入局麻药； 3 必要时，辅以强化或静脉复合。 第二节      气管内插管（tracheal intubati

6、on） 一、适应症及优点 1 适用于各种全麻、呼吸治疗及心肺复苏等。但在病人有喉水肿、气道急性炎症等时，则禁忌气管内插管。 2 优点： 1 便于吸入麻醉； 2 便于对呼吸道的维护、控制和管理； 3 便于实施呼吸治疗。 4 减少气道死腔量；等。 二、经口明视气管插管法 即在直视下经口插入气管导管的方法。最常用、迅捷。 1 头位：为使口、咽、喉三轴线重叠，应将病人头垫高约10cm，并取后伸位。 2 喉镜检：使张口置入喉镜沿舌背向下显露悬雍垂进一步深入咽部可见会厌进一步深入达会厌谷并向上提喉镜显露声门。 3 插入导管：右手持管，对准声门，轻柔插入，直至套囊全进入声门或管端位于声门与隆突间的中点。确定

7、进入后，置入牙垫，退出喉镜，连接麻醉机，使套囊充气，加压通气并听双肺呼吸音，以证明导管位置是否正确、是否漏气、通气情况是否良好等。若使用管芯辅助，一旦进入声门，立即拔去。 三、经鼻气管插管法 常用于经口明视气管插管困难、不宜或有禁忌等时。分明插和盲插。 1 鼻腔的准备：用局麻药及缩血管药对双侧鼻腔进行准备，以减轻不适和出血。并常需环甲膜穿刺和喉气管表麻。此外，导管应较经口插管时细，前1/3应予润滑。 2 盲插：多在局部表麻及清醒状态下实施。右手持管，垂直插入鼻腔，过鼻后孔后进入鼻咽部，可闻（感觉）呼吸声（气流），调整头位，保持最大气流并推进。进入气管后多有呛咳。也可全麻下盲探，但应保持自主呼吸

8、。 3盲插受阻的原因及纠正方法： 1 误入梨壮窝； 2 误入会厌谷； 3 误入食管； 4 误入咽喉间隙。应退管，调整头位及导管位置，再试。或当导管达声门前，将气囊充气，推进导管，直至尖端进入声门，抽空气囊，将导管继续送入。 4 明插：导管过鼻后孔、进入咽部后，用吼镜直接暴露声门，然后用插管钳夹持住导管，送入声门。送管同时应将鼻外部分同时送入。 四、特殊插管法 1 纤支镜引导插管法：先作抗雾化及表面润滑处理，并通过选定导管。经鼻或经口插入，通过咽部，进入声门和气管。然后导管可沿纤镜插入，到位后将纤镜拔出。操作中可经吸引管行吸痰、给氧、高频通气。 第三节   

9、0;  支气管插管（bronchial intubation） 分单侧和双侧支气管插管。 一、目的、适应症及优缺点 1 目的：将病肺与健肺分隔开，以防病变或分泌物等经支气管播散或引发急性呼吸道梗塞意外。 2 适应症：凡易发生上述情况或意外者。 3 优点：除可防止病变或分泌物等经支气管播散或引发急性呼吸道梗塞以外，还可控制病肺（术侧）的通气程度，甚至行单侧通气。 4 缺点：管腔较细，通气阻力较高。在病肺低通气或无通气期间，有发生低氧血症的危险。 二、单侧支气管内插管 主要指将导管插入健侧主支气管进行单肺通气（不能进行双肺通气），并将健肺与病肺分隔开。 1 导管：细长，左、右导管尖端开口

10、不同（后者凹向右后方）。 2 插管：插管前听诊双肺呼吸音，供插管后对照。宜行气管内表麻。方法与气管内插管相似。插入后作气囊充气，连接麻醉机通气，听诊呼吸音，确定导管位置正确后予以固定。 三、双腔二囊导管插管 与单侧支气管插管不同，该法不仅可行单肺通气，还可行双肺通气，并可分别对双侧肺行吸痰。是最常采用的方法。 1 导管：主要有Carlens双腔管；White双腔管；Robertsshow双腔管。以后者最为常用。均有左、右之分。 2 插管：基本类似气管插管。插入后分别作支气管气囊和气管气囊充气，分别通气时听诊呼吸音，以确定导管位置。左、右吸痰管应分开，不得交叉使用。 第四节  

11、;    拔管术（extubation） 一般须待麻醉转浅（一期），甚至完全清醒后才能拔管。特殊情况下，为减少拔管时的咳嗽、喉痉挛、应激反应等，可在较深麻醉下（三期）拔管。 拔管前，须吸尽气管内及口咽部分泌物。为避免缺氧，每次吸痰时间不宜超过30秒，并且，两次吸痰之间应有充分的时间，允许病人有足够的呼吸和氧合。拔除或更换双腔管前，应分别吸引左、右支气管。 由于拔管可引起各种严重并发症，故应备有插管器具，以便在紧急情况下重新插管。 第五节      气管、支气管内插管的并发症 一、插管时的并发症 1 牙齿及软组织的损

12、伤：多为操作不当或粗暴所致。操作应规范、轻柔。 2 高血压及心动过速：系插管所致的应激反应，常为一过性。预防： 1 足够的麻醉深度； 2 完善的表麻； 3 操作迅速，缩短反应时间； 4 静注药物：局麻药，降压药，镇痛药等。 3 心律失常：多与应急反应及神经反射有关，常为一过性。 4 颅内压增高：为一过性。必要时，可预先静注利多卡因和过度通气以防治。 5 导管误入食管：多能及时被发现并纠正。判断要点： 1 仔细听诊双肺呼吸音； 2 通气时胸廓有无运动； 3 上腹有无膨隆或咕噜声； 4 EtCO2监测：有无正常的波形。 二、留置期间的并发症 1 导管梗阻： 2 导管脱出： 3 误入支气管： 4 呛

13、咳： 5 支气管痉挛： 6 吸痰不当： 三、拔管时的并发症 1 喉痉挛： 2 误吸胃内容或异物堵塞： 3 气管桅陷或塌闭： 四、拔管后的并发症 1 咽炎、喉炎： 2 喉水肿或声门下水肿： 3 声带麻痹： 4 勺状软骨脱臼： 5 上颌窦炎： 6 肺部感染： 7 气管狭窄： 第六节 喉罩通气道的应用 喉罩通气道（laryngeal mask airway, LMA）是近年来被推广使用的新型通气道。 一、基本结构及规格：1导管；2喉罩；3 充气导管。过去有1、2、3、4四种规格，现已有类似气管导管的各种规格。 二、用法：使用前准备与气管插管相似。插入时使病人头后仰、张口，将气囊排气并润滑后的喉罩通气

14、道经口插入，沿中颚向前推进到有阻力时，可见颈前喉节也向前移动，并呈圆形隆起。即可使气囊充气，连接麻醉机，听诊双肺呼吸音。如通气情况有异，应拔出重插。 三、优点：1 简便；2 快捷；3 可进行正压通气；4 应激反应轻；5 创伤小。 四、缺点：1 不能防止误吸；2 不易进行气管内吸痰；3 不能防止下呼吸道梗阻；4 只能经口插入；5 可引起喉痉挛或软组织损伤；6 高通气压时可漏气。 五、适应症：在心肺复苏及麻醉中，有时可代替气管插管。并可用于作引导气管插管及纤支镜检。 六、禁忌症：1 有反流误吸危险者；2 必须进行气管内吸引者；3 下呼吸道已有或可能发生梗阻者；4 不能张口或需单肺通气者； 八、&#

15、160;         并发症：1 喉痉挛；2 梗阻；3 咽喉疼痛；4 胃胀气。   思考题： 课后记录： dLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&a

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