沅陵县城镇职工医疗生育保险政策指南

1、和谐中国民生行劳动保障法律法规宣传资料沅陵县城镇职工医疗生育保险政策指南1、基本保险费缴纳 按单位在职人员工资的10%缴纳基本医疗保险费，其中单位缴纳8%，个人缴纳2%，退休人员不缴纳基本医疗保险费。2、大病互助费缴纳 每年12月份由个人缴纳下一年度的大病互助费，我县目前为每人每年84元。3、个人账户构成及特点人员类别计入方法用途、特点在职职工45岁及以下本人工资的2.7%门诊购药、调动取现、支付住院自付、继承46岁及以上本人工资的3.2%退休人员单位上年度在职人员平均工资的3.4%，若个人退休费高于在职人员平均工资，则按其本人退休费的3.4%按关闭破产企业标准参保的退休退养人员，不划转个人账

2、户4、特殊病种门诊医疗待遇类别编号特殊病种目录特殊病种门诊享受标准享受期限年定额支 付 限 额一类1尿毒症肾移植术后抗排异 透析治疗长期60002恶性肿瘤放、化疗、术后（未放、化疗）二年二类3尿毒症未肾移植术后抗排异 未透析治疗二年40004恶性肿瘤术后(放、化疗)满三年的无转移、复发、加重的未手术及未（放、化疗）三年以内的三年5脑中风脑中风发病二年内脑中风（卧床、行动不便）二年6三年7系统性红斑狼疮三年8再生障碍性贫血二年9肝硬化二年10重症肌无力卧床、生活不能自理三年11帕金森氏综合症行动不便、生活不能自理三年12高血压期(有心、脑、肾并发症之一者)60岁以上或并发重者为二类、其它为三类三

3、年13糖尿病（有心、肾、神经并发症之一者）60岁以上或并发重者为二类、其它为三类三年三类14糖尿病(眼并发症者)（眼并发症者）二年300015慢性活动性肝炎二年16类风湿性关节炎（活动期）二年17肺心病（出现右心衰竭者）三年18风湿性心脏病(心功能不全)（心功能不全）三年四类19恶性肿瘤术后无转移、复发、加重的（放、化疗）满6年、未放化疗满3年的三年200020脑中风脑中风满2年无后遗症二年21重症肌无力三年22帕金森氏综合症二年23糖尿病(有合并感染者)（有合并感染者）合并感染有溃烂或坏疽，迁延达半年以上二年24原发性血小板减少性紫癜减少性紫癜三年25浸润性肺结核二年26精神分裂症长期27哮

4、 喘二年凡患以上目录所列疾病的，可申请特殊病种门诊，每季度由县医保中心组织医疗专家统一评审，评审合格人员可享受特殊门诊医疗待遇。特殊病种人员可持诊疗手册、IC卡在任何一家特殊病种定点医疗机构或药店购药，由统筹基金定额支付，定额内在职职工个人自付25%,统筹基金支付75%，退休人员自付20%，统筹基金支付80%，住院当月不享受特殊门诊医疗待遇。5、住院支付标准属于基本医疗保险准入院病种目录所列疾病发生的超过起付标准的住院费用，由参保职工和统筹基金按照“分段计算、累加支付”的办法支付（见下表）：医院级别或就医地起付标准0-10000元/段10001-50000元/段50001-150000元/段自

5、付(元)自付自付自付转外地医院第一次第二次在职退休在职退休在职退休350150159.7585.266县内二级127.863.9县内一级85.242.66、意外伤害住院医疗费用处理因年迈行动不便、因病和确实不可预料原因导致的无第三方责任的意外伤害，符合病种目录的住院医疗费用可纳入大病互助支付，按基本医疗保险支付标准结算。参保职工发生意外伤害住院，须提供单位安全保卫部门或居住地公安部门证明和当事人证明。门诊与住院一般门诊参保人员门诊看病或购药，由个人负责，统筹基金不予支付，在本县内可持IC卡在任何一家定点医疗机构或定点零售药店刷卡结算。参保职工持诊疗手册、IC卡到定点医院就诊住院 转院医生诊断并

6、填写住院审批表因病情特殊需要转院，由医生填写转院审批表医院医保办审批医院医保办审批办理入院手续，缴纳住院押金县医保中心审核备案并开具介绍信出院，结算个人自付费用转上一级医院诊治，入院前持诊疗手册或身份证到医保办审核身份，出院结算后在费用总清单上加盖医保办公章参保人员转诊转院和异地居住人员异地住院需先垫付医疗费用，出院后凭转院审批表或异地选择定点医疗机构登记表、疾病诊断证明、住院发票、治疗和药品费用总清单、单位签章证明、诊疗手册及IC卡等到县医保中心报帐。经批准转院治疗的，转省内由个人先自付5%、转省外由个人先自付10%后纳入统筹报销。未经批准出县外住院治疗的医疗费用不予报销。后台报帐时间为每周

7、星期一、星期二，报帐原则上要求出院后1月内完成。当年度发生的住院费用、特殊病种门诊医疗费用应于当年的12月28日前办理完报帐手续，跨年度一律不予报帐。 IC卡的使用、修复与挂失医疗保险IC卡与诊疗手册相配套，主要用于记载个人帐户和系统结算，参保职工在门诊购药、住院、报帐和特殊病种门诊结算时均需要IC卡。IC卡出现故障不能正常使用时应及时到县医保中心修复，损坏或丢失后，要及时持身份证或单位证明到医保中心挂失并补办新卡。为保证安全使用，建议在IC卡上设置个人密码。生育保险待遇及办理程序1、所有用人单位均应按属地管理原则参加生育保险，缴纳生育保险费。我县生育保险缴费按在职工资总额的0.3%缴纳。用人

8、单位职工在职期间生育、节育等发生的下列医疗费用，从生育保险基金中支付：生育或者终止妊娠必需的检查费、接生费、手术费、住院费和药费；放置或者取出宫内节育器的费用；采取除外用避孕工具以外的其他避孕措施的费用；实施绝育、输精管输卵管复通手术的费用；治疗本条第二款范围内的并发症的费用。2、用人单位男职工的配偶（无工作单位的）生育第一胎，并符合计划生育、婚姻法等规定，在产假期间领取独生子女父母光荣证的，从生育保险基金中支付一次性生育医疗补助金，标准为本统筹地区上年度平均生育医疗费用的50%。3、生育保险享受程序：参保女职工怀孕20周后可持准生证、男女双方单位证明到县医保中心办理登记手续，由医保中心开介绍信到定点医院检查、生育，其符合规定的孕检费用及生育医疗费用由定点医院与医保中心结算；男职工无工作单位的配偶生育第一胎，在领取