口腔种植病历模板(草)

1、卡号：病历号：XXX 医院口腔种植病历姓名： _ 性别： _出生年月： _ 职业： _工作单位： _家庭住址：电话： _ 邮箱： _第二联系人姓名：_电话： _（以上由患者填写）_首诊医生： _ 首诊日期： _种植部位： _手术医生： _ 手术日期： _Word资料诊疗经过索引就诊日期就诊内容医师Word资料术前检查情况患者要求种植修复的主要原因希望把义齿做成固定的希望改善美观效果希望改善义齿的咀嚼效果希望改善发音效果不愿磨削天然牙全身状况心血管：心脏病血压血液疾病内分泌：甲状腺功能异常糖尿病肾上腺皮质功能骨病：炎症肿瘤或囊肿骨质疏松传染病：结核 AIDS肝病习惯：吸烟饮酒夜磨牙病史：手术史药

2、物过敏史_放化疗史用药史：抗凝药激素抗骨质疏松药其他：无有 _ 签字： _专科检查：口腔卫生：良中差咬合分析：正常 牙合深覆牙合深覆盖反牙合开牙合对刃牙合开 口 度：正常过大过小牙体：龋齿 _ 根尖炎 _ 残根 _阻生牙 _ 牙折 _其他 _牙周：牙龈炎牙周炎（）松 动 牙：度 _ 度 _ 度 _笑线：低位中位高位颞下颌关节：疼痛弹响其他 _Word资料牙缺失的部位及时间： _牙缺失的原因：先天缺失龋病外伤牙周病肿瘤或囊肿曾修复的种类：可摘局部义齿固定义齿全口义齿未修复拟种植部位： _种植区情况：术前牙周治疗：是否X 线检查：牙片曲断CT骨密度：良好一般疏松牙间隙骨量附着龈邻牙牙根位垂直近远中

3、高度宽度厚度良好不足缺失直立偏向术区远离术区手术模板：有无治疗计划：Word资料医生签名 _日期 _种植期手术种植方式：即刻早期周（月、日）延期周（月、年）切 口 方式：微创H 形角形梯形一字形其它 _牙槽嵴黏膜厚度： _ mm牙槽骨质地分类：类类类类附加手术：位点保留 _ GBR_骨劈开 _骨挤压 _环状植骨 _ Onlay_内提升 _外提升 _ 软组织移植 _其 它 _种植体系统：StraumannCamlogNobleAnkylosBiconOsstemDentiumBLBABTDENTISASTRAWEGOThommen其它 _牙 位种植系统种植体型号植入扭力种植体稳覆盖螺丝或附加手术

4、是否即刻（ mm ）（Ncm -1 ）定系数愈合基台修复（ISQ）Word资料手术照像：无 有术后用药：抗生素 _漱口药 _无术后拍片：牙片曲断CT手术医师： _ 助手 _手术日期 :开始时间： _年_月_日时分结束时间： _年月_日时分手术记录：_Word资料_种植期术后就诊记录就诊日期： _主诉： _检查： _处理： _种植期手术就诊日期 时间：_年_月_日时分种植体愈合时间： _种植体覆盖情况：埋伏部分暴露完全暴露附着龈情况： _术前拍片：牙片曲面断层CT牙位切口方式愈合基台类型Word资料_照像：无有术后用药：无漱口水抗生素手术医师 :_期术后就诊记录就诊日期： _主诉： _检查： _

5、处理： _修复治疗印模临时义齿： 无 有：类型；佩戴时间（周、月）修复义齿设计：Word资料单冠联冠种植体固定桥覆盖义齿（磁体、杆卡、球帽、套筒冠、精密附着体）修复材料：金属 _ 烤瓷 _ 全瓷 _其它 _取模照像： 无 有比色： _医师： _取模日期：年月日戴牙种植基台位置：长轴偏向：合适其它 _基台旋入扭力： _（Ncm -1 ） 敲击位置偏向：适中其它 _义齿就位情况：义齿稳定性：义齿边缘密合性： _义齿固位方式：粘结固位螺丝固位固位效果： _义齿悬臂情况：近中_远中 _无 _修复后照像：无 有修复后拍片：无 有模型照像：无 有黏膜厚度基台类型基台基台牙 位附着龈（ H、G/H 、角医师

6、戴牙日期龈乳头边缘咬合（ mm ）度）磨除修复后并发症复诊时间： _年月_日时分修复后时间：（月/年）Word资料并发症类型：种植体（松动、折断）基台松动基台固定螺丝（松动、折断）修复体螺丝（松动、折断）修复体材料脱落（崩瓷、崩塑）修复体松脱牙周红肿、溢脓种植体周围炎其他 _拍片：牙片曲面断层CT照像：无有并发症原因分析：处理方法：医师： _复诊（第 _次）复诊时间：修复后时间：检查项目 ：Word资料1.植体有无松动：不松动 _ 松动 _2.牙周指标种植牙邻牙牙位.菌斑指数（ PLI .探诊深度（ PD）/mm.出血指数(BI)3. 种植牙与邻牙邻接情况：良好 _食物嵌塞： _4.咬合情况：

7、 . 检查方法. 早接触. 咬合干扰 .烤瓷冠崩瓷 咬合纸法 T-scan 咬合力仪有无 有 无 有无5.软组织美学：牙龈颜色异常牙龈质地异常牙位.牙间乳头Jemt 评分MD.牙龈附着水平MPL 基准线 /mmDPL基准线 /mmFGL基准线 /mm01234012346.患者评价： .咀嚼能咬硬物一般软食不能咬物原因： .舒适度舒适一般不舒适原因： .美观度美观一般不美观原因： .满意度很满意满意一般不满意原因：非常不满意7.拍片：牙片曲面断层CT8.照像：无有医师： _种植手术修复治疗同意书1、医生已向我介绍目前国内外缺牙修复方式（活动义齿、固定义齿及种植义齿） ，Word资料我自愿接受种

8、植修复方式。2、我理解种植手术的目的和治疗程序，愿配合医生完成整个治疗程序。3、医生已向我详细介绍了整个治疗过程所需时间及费用，我同意支付所需全部费用，种植收费主要分为两期付费。4、医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性，以及术后可能出现的一系列并发症：如：肿胀、疼痛、局部（颏部、下唇、颊、舌、以及取骨区）一时性或永久性麻木、 局部皮下淤血及皮肤一时性变色、上颌窦黏膜穿孔、感染、颌骨骨折、种植体脱落等。5、我同意医生选择的麻醉方式，同时保证手术后24 小时不开车， 术后一周内不做剧烈运动。6、当种植体在骨内愈合不良时，医生可以根据情况决定取出种植体、重新补种或采取其他必要的治疗措施。

9、7、我同意医生为我制定治疗计划，包括种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中根据实际需要而改变种植计划。8、我保证如实地向医生报告自己的健康状况，既往史，家族史，如有隐瞒，愿承担一切后果。9、我将遵照医生的医嘱，不吸烟，控制饮酒量及注意饮食（不咬过硬食物）。坚持正确的刷牙方法，定期进行口腔保健。10、我同意将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床研究及学术交流。11、我保证定期复查（修复完成后半年一次），并采用医生建议的种植修复体周围清洁方式。12、医生已告诉我无法保证种植体永久稳定，我理解少量病人在种植体植入或修Word资料复后的不同阶段会有牙龈退缩、 种植体周围炎及种植体脱落失败等情况发生的

10、可能性，属种植修复治疗后可能发生的并发症。13、医生已告诉我常规种植病例（自身牙槽骨状况良好，非植骨病例）并按照治疗要求进行复查的患者，若种植体植入年内（植体）出现松动脱落，则可免费进行再次种植治疗。14、医生已告诉我（自身牙槽骨条件不佳需植骨的病例和无牙颌病例），种植体在年内出现松动脱落，则免费进行再次种植治疗。15、医生已告诉我植骨病例术后发生感染、骨吸收等临床并发症， 需两次进行植骨手术时，手术费免收，材料费另行加收。若不愿再次植骨手术，原所发生的费用不退。16、医生已告知我当治疗计划发生变化时，费用和疗程亦会发生相应变化。17、医生已告知我非种植专业治疗另行收费。包括：非种植区域的拔牙

11、术；牙体牙髓专业治疗；牙周专业治疗；非种植修复治疗；正畸外科治疗。18、医生已告知我种植修复的上部结构包括冠、桥、总义齿的（上部结构）免费保修期为年。以后的修理、更换配件等均需按规定付费。19、医生已告知我种植牙相关费用多为自费，只有少部分费用可以使用山东省医保及 xx 市医保且不纳入统筹。20、治疗设计、治疗计划及治疗过程中可能涉及的主要费用：_上述治疗方案及所需费用， 医生已向我解释清楚， 我同意并接受以Word资料上治疗设计、治疗计划及相关费用。我也理解上述治疗设计、治疗计划及费用也可能因病情的变化而变化。医生签名： _时间： _年月_日时分患者签名： _时间： _年月_日时分Word资料医用高值耗材使用知情同意书病人姓名性别年龄岁，于年月日，在我院种植中心诊疗，诊断为。因种植修复治疗的需要，拟使用医用高值耗材名称：该医用高值耗材的标识码将于耗材使用后张贴于此同意书后。产品生产厂家销售厂家勾选项Straumnn( 例)瑞士 Institute山东瑞康德一医疗器械有限公司Straumann AG登腾（例）韩 国Dentium山东瑞康德一医疗器械有限公司Co.LtdBio-oss( 例)瑞士 Geistlich山