耳鼻咽喉颈部外科学2015鼻

1、耳鼻咽喉头颈外科耳鼻咽喉头颈外科温州温州医科大学医科大学附属附属第二医第二医院院 耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科 刘学军刘学军 绪 论 耳鼻咽喉头颈外科学耳鼻咽喉头颈外科学（otorhinolaryngologyhead and neck surgery)是研究听觉、平衡、嗅觉诸感觉器官与呼吸，吞咽、发音、语言诸运动器官的解剖、生理和疾病现象的一门科学。 20世纪20年代,世界各地相继统一命名耳鼻咽喉科 20世纪初气管食管学诞生 40年代耳显微手术学诞生 60年代向头颈外科伸延,更名 80年代多道程控人工耳蜗发明,鼻内镜技术普及 20年代初期,我国的耳鼻咽喉科常和眼科 、口腔科统称为“五官科” 50年代

2、初,我科逐渐独立于“五官科”之外,开展耳显微手术、各类肿瘤手术以及听神经瘤手术 近20年临床和基础研究齐趋并驾,鼻内镜技术的普及、功能性颈廓清、喉癌下咽癌切除和功能重建、电子耳蜗的植入 、 人工耳蜗技术恢复双人工耳蜗技术恢复双耳重度或极重度聋病耳重度或极重度聋病人部分听觉功能的研人部分听觉功能的研究究 鼻内镜及其功能性鼻窦鼻内镜及其功能性鼻窦手术、导航微创手术手术、导航微创手术 先天性畸形：遗传因素和环境因素先天性畸形：遗传因素和环境因素 感染感染 异物异物 肿瘤肿瘤 变态反应变态反应 创伤创伤 全身疾病在全身疾病在耳鼻咽喉耳鼻咽喉- -头颈区的表现头颈区的表现解剖特点解剖特点具有相同或相似的

3、粘膜结构彼此沟通，相互移行颈部间隙繁多处理原则处理原则急性炎症期以抗感染为主脓肿期以通畅引流为主慢性期以对症治疗和对因治疗为主临床特点临床特点 感染局部有不同程度的炎症，全身症状不呈比例 感染区发生不同程度的 功能障碍 感染区炎症可相互扩散，炎症范围不断扩大临床特点临床特点病因与高发人群相同或相似异物存留受累器官突发不同功能障碍异物存留部位或附近区域多有感觉异常检查时发现阳性体征处理原则处理原则详细地采集病史，迅速进行必要的体检病情危重的话，首先立即解除异物存留引起的功能障碍尽快取出异物临床特点临床特点肿瘤隐蔽、难以发现临床表现复杂多变一处肿瘤、多处受累处理原则处理原则尽早治疗，鼻咽癌首选放疗

4、，其他肿瘤首选手术酌情术前、术后辅助治疗临床特点临床特点 耳部变态反应： 鼻-鼻窦变态反应： 咽喉、气食管变态反应：处理原则处理原则包括特异性治疗和非特异性治疗临床特点临床特点早期多为创伤直接引起的功能障碍中期多为创伤并发症晚期为疤痕粘连引起功能障碍混合伤、多发伤、开放伤多见，常伴异物残留处理原则处理原则尽快解除呼吸困难迅速止血防止休克正确处理吞咽困难酌情摘除存留异物清创过程中尽可能保留组织，避免造成组织缺损或功能障碍 耳鼻咽喉局部症状与全身诸系统关系耳鼻咽喉局部症状与全身诸系统关系眩晕、耳鸣NS、循环系统、内分泌、血液头痛颅内病变、血管因素、内分泌因素 耳鼻咽喉疾病同全身诸系统疾病的关联耳鼻

5、咽喉疾病同全身诸系统疾病的关联化脓性中耳炎、鼻窦炎颅内、眶内并发症鼻、咽喉阻塞性病变 OSAS慢性扁桃体炎心脏病、肾炎、关节炎、风湿热 外科学外科学 注重解剖学的理解和学习注重解剖学的理解和学习 注重临床常见病，多发病的学习，如注重临床常见病，多发病的学习，如“四四炎一聋炎一聋” 注意局部症状与全身诸系统之间的联系注意局部症状与全身诸系统之间的联系 鼻的解剖 p17 Anatomy of nose外鼻鼻腔鼻窦鼻腔、鼻窦结构：一隔、二孔、三甲、四窦道在面部中央， 向前突。 气道门户。外鼻 三棱椎体的外观 1.标志一.外鼻external nose Nasal rootNasal bridgeNa

6、sal apexColumella nasiNasal dorsumNasolabial foldAlae nasiAnterial nares1.广东、广西及福建 短而宽 ，平均宽度都在40毫米以上。2.黑龙江、吉林、辽宁 高而窄，宽度平均在37.5毫米以下。 从进化论来看，南方人的鼻子宽而扁对散热有利，而北方人，鼻子高而挺拔，鼻道长可以加温外界的冷空气。鼻子的故事鼻子的故事鼻外侧软骨lateral nasal cartilage 大翼软骨greater alar cartilage 鼻中隔软骨septal cartilage鼻骨nasal bones 额骨鼻部nasal process o

7、f coronale 上颌骨额突frontal process of maxilla2.支架软骨部骨部鼻的软骨支架nasus cartilagineus 右侧面观 正面观 下面观 大翼软骨鼻外侧软骨鼻中隔软骨鼻中隔软骨 septal cartilage 鼻腔内侧壁骨和软骨结构左面观上颌骨前鼻棘鼻骨上颌骨 腭突梨状孔额骨鼻部上颌骨额突梨状孔pyriform aperture鼻骨：上窄厚 下宽薄筛骨正中板 正面观 鼻的骨性支架nasus osseus 侧面观3.皮肤特点：鼻尖、鼻翼、鼻前庭皮肤厚，与皮下连接紧密 多腺体痤疮.酒渣鼻.鼻疖.疼痛. 面部V无瓣膜(双向)*(挤压)鼻、上唇或睑疖肿致命的

8、海绵窦血栓性静脉炎 cavernous sinus thrombophlebitis危险三角区：鼻根与上唇三角形区域4.静脉回流特点：外鼻静脉 眼静脉与海 绵窦的交通 和岩下窦 内眦静脉angular vein 面静脉facial veinsuperior ophthalmic vein眶上裂inferior ophthalmic vein 眶下裂海绵窦cavernous sinus主向内眦V面前V面总V颈内V。 逆向内眦V眼上下V海绵窦。 *(挤压)鼻、上唇或睑疖肿boil 致命的海绵窦血栓性静脉炎 cavernous sinus thrombophlebitis海绵窦 二.鼻腔nasal

9、cavity:两侧面颅之间的腔隙。鼻腔 鼻腔在面颅中的位置1.结构： 右鼻腔前面观 右鼻腔外侧壁 上窄下宽,前鼻孔anterior naris连外鼻, 后鼻孔posterior naris通鼻咽.由鼻中隔nasal septum分左右两侧,由内鼻孔 (又称鼻阈)分前后二部：鼻前庭，固有鼻腔。顶壁：颅内并发症intracranial complication固有鼻腔鼻前庭nasal vestibule： 中段中段-筛骨水平板筛骨水平板 筛板cribriform plate. 特点：薄而脆颅前窝anterior cranial fossa鸡冠筛板皮肤特点:鼻毛.腺体.连接紧.疖.痛顶、底、内、外壁

10、.前、后鼻孔nasal fossa proper前段前段-鼻骨鼻骨 额骨鼻突额骨鼻突后段后段-蝶窦前壁蝶窦前壁筛板筛板底壁(鼻底)：硬腭。 鼻腔鼻窦冠状切面上颌骨腭突palatine process of maxilla 腭骨水平部horizontal process of palate bone 硬腭矢状切面观腭突腭骨硬腭内壁（鼻中隔nasal septum）：犁骨vomer 鼻中隔软骨septal cartilage 筛骨垂直板perpendicular plate of ethmoid bone 鼻中隔支架左面观支架,粘膜,血管丛。 腭突腭骨利特尔区 Little area：鼻中隔最前下

11、的粘膜下血管密集,分别由颈内、外动脉系统分支汇集成血管丛，鼻出血的好发部位 鼻小柱软骨与鼻中隔方形软骨前方、方形软骨后方与筛骨垂直板 、后下方与梨骨、上颌骨腭突三点易引起偏曲。 引起鼻腔功能障碍或产生症状（鼻塞、鼻出血、头疼）时，为鼻鼻中隔偏曲。中隔偏曲。 如未引起功能障碍的，属生理性偏曲。生理性偏曲。鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲 骨性后鼻孔后面观后鼻孔posterior naris ：向后通鼻咽部 nasopharynx后鼻孔外壁： *最复杂最重要Inferior turbinateInferior meatusMiddle turbinateMiddleSurperior turbinateSur

12、perior meatus 右鼻腔鼻咽外壁内面观meatus 鼻泪管口nasolacrimal duct .上颌窦穿刺点. 咽鼓管咽口距下鼻甲后端11.5cm.三个鼻甲turbinate 和 三个鼻道meatus下鼻甲.下鼻道：中鼻甲Middle turbinate：前部附着前颅窝底（筛顶和筛骨水平板horizontal plate） 后部附着中鼻甲基板lamella of middle turbinate。 中鼻甲基板将筛窦分为 前组筛窦和 后组筛窦。agger nasifrontal recess 右中鼻道外壁内面观 外壁是半月裂孔semilunar hiatus（前下内界是钩突uncin

13、ate process，后上外界是筛泡ethmoid bulla）。 裂孔外侧向前下和外上扩大为筛漏斗ethmoid infundibulum(前上部是额隐窝frontal recess)；从 其前上到后下有 额窦frontal sinus 和前组筛窦 ethmoud sinus 开口，上颌窦 maxillary sinus 开口最后、最低， 在裂孔中部。中鼻道 Middle meatus： 嗅沟(嗅裂) Olfactory sulcus 总鼻道 common meatus 左中鼻道外侧壁冠状切面观 右鼻腔前面观中鼻道外壁上颌窦上鼻道后组 筛窦开口 右鼻腔骨性外壁内面观 右鼻道窦口复合体冠切面

14、观窦口鼻道复合体蝶筛隐窝 蝶窦开口上鼻甲Surperior turbinate 蝶筛隐窝sphenoethmoidal recess： 上鼻道Surperior meatus：后组筛窦开口。窦口鼻道复合体ostiomeatal complex,OMC 功能性鼻内镜鼻窦手术functional endoscopic sinus surgery, FESS上鼻甲蝶窦sphenoid sinus开口。 窦 副口2.粘膜mucous membrane 鼻腔粘膜 嗅区olfactory region(鼻腔顶)：嗅区 丰富的 粘液腺 粘液毯 浆液腺 mucous blanket.鼻粘膜血管特征鼻粘膜血管特

15、征:内皮基膜不连续内皮基膜不连续 有利于有利于小动脉壁缺乏弹力层小动脉壁缺乏弹力层 物质交换物质交换.毛细血管与小静脉毛细血管与小静脉 反射性膨胀反射性膨胀. 之间形成之间形成 对化合物敏感对化合物敏感. 海绵状血窦Cavernous sinusoids。下鼻甲粘膜最厚。 呼吸区respiratory region(鼻腔大部分) ：每侧52.嗅腺bowman gland 吴氏静脉丛鼻中隔后部动脉利特尔区鼻中隔后部动脉 吴氏鼻-鼻咽静脉丛:下鼻道外侧壁后部近鼻咽处浅表曲张的鼻后侧静脉丛 *老年后部鼻出血.颈内A-眼 动 脉ophthalmic artery颈外A-上颌内动脉internal ma

16、xillary artery利特尔动脉丛(筛前 筛后 上唇 鼻腭 腭大) 克氏静脉丛kiesselbachs plexus. 鼻腔外壁易出血部位 鼻中隔易出血部位3.血管 血供来源：利特尔区littles area:*青少年儿童鼻出血.三.鼻窦accessory nasal sinuses为鼻旁颅骨中的含气空腔。 左右成对，共四对，开口于鼻腔。 鼻鼻 窦窦 的的 面面 部部 投投 影影 正位 侧位 蝶窦sphenoid 筛窦 ethmoid sinus. ethmoid labyrinth 上颌窦 maxillary sinus 额窦 frontal sinussinus鼻窦的面部斜位投影 鼻

17、窦开口ostium部位 前组鼻窦：额窦,前组筛窦和上颌窦,开口于中鼻道。 后组鼻窦：后组筛窦和蝶窦。后组筛窦开口于上鼻道， 蝶窦开口于蝶筛隐窝。引流:嗅沟有脓, 哪组鼻窦炎？ 中鼻道有脓, 哪组鼻窦炎？ 右鼻腔前面观脓 鼻腔鼻窦冠状切面观在鼻腔两侧 上颌骨内 maxillary bone1.上颌窦maxillary sinus五壁 前面观 上颌骨 内侧面观前壁(面壁):尖牙窝canine fossa, 眶下孔. 后外壁:翼腭窝,颞下窝,翼内肌. 内壁(鼻腔外壁):中鼻道后部有上颌窦裂孔 上壁(上颌骨眶板): 眶底内侧部. 底壁(牙槽突): 低于鼻底.尖牙窝上颌窦 裂孔眶下孔Maxillary

18、hiatus其前上部是自然窦口。2.8mm. 发育最早. 窦腔最大(容积13ml). 窦底低窦口高. 窦口在中鼻道外壁的位置最后最低. 与牙齿关系密切.765567上颌窦解剖特点 2.筛窦 ethmoid sinus(筛迷路ethmoid labyrinth): 筛窦冠状切面观 筛骨模式图中鼻道上鼻道在鼻腔外上筛骨ethmoid bone内.发育较早,气房蜂窝状。解剖关系最复杂，自身变异最多，与毗邻器官联系最密切. 被中鼻甲基板 前组开口中鼻道Middle meatus 分前后两组 后组开口上鼻道Surperior meatus 内壁中鼻甲上鼻甲顶壁：外壁：泪骨和纸样板 上颌窦、筛窦与眼眶的关

19、系 中鼻道外侧壁.最后筛房(蝶上筛房、onodi气房) 六壁：顶壁内壁外壁 下壁眶纸样板 0.2mm厚 lamina papyracea 眶内并发症intraorbital mplication 筛板外侧 前颅窝底 颅内并发症 intracranial complication下壁：前壁额隐窝后壁：蝶筛板 3.额窦 frontal sinus:最薄.炎症 囊肿. 窦口ostium在下,进中鼻道前端.底壁(眶顶 前筛顶)在鼻腔上方额骨frontal bone 内外板之间.四壁. 额隐窝 额窦开口 鼻额管nasofrontal duct额窦 鼻窦面部投影 额窦矢状剖面观前外壁厚.后内壁薄.内壁为中

20、隔.4.蝶窦sphenoid sinus： 前壁：鼻腔顶后段 筛窦后壁蝶窦蝶窦口鼻腔后上蝶骨体内。六壁。 蝶窦矢状剖面观 视神经减压和垂体瘤手术的进路视神经减压和垂体瘤手术的进路外侧壁外侧壁 颅中窝、海绵窦、颈颅中窝、海绵窦、颈内动脉和视神经管内动脉和视神经管顶壁顶壁 蝶鞍蝶鞍后壁厚后壁厚 接枕骨斜坡接枕骨斜坡.下壁下壁 后鼻孔上缘后鼻孔上缘 鼻咽顶鼻咽顶.内壁为中隔内壁为中隔.窦口在蝶筛隐窝sphenoethmoidal recess 鼻窦与炎症相关的解剖特点： 共同特点：上颌窦特点：窦腔大，窦口高、位置低. 筛 窦特点：发育早蜂窝状结构解剖最复杂.额 窦特点：毗邻前组筛窦,易受其累. 蝶

21、窦特点：位于各窦后上,单独开口.窦口小。 窦腔粘膜与鼻腔粘膜相连续。 各窦口彼此毗邻。 各自特点：鼻腔有什么生理功能?广医二院耳鼻咽喉科 翁盛贤鼻腔的生理功能physiology of nasal cavity一.呼吸 鼻阻力nasal resistance.鼻周期nasal cycle. 二.过滤清洁 鼻毛.喷嚏反射.粘液毯.纤毛.抗体. 带有灰尘和 细菌的粘液毡 mucous blanket 5mm/min纤毛cilium 1000次/min 上皮细胞 鼻粘膜的纤毛和粘液毡的运动形式海绵状血窦Cavernous sinusoids3335.腺体湿度98%.鼻腔每天分泌液体1000ml.鼻肺

22、反射nasopulmonary reflex.喷嚏反射sneeze reflex.三.加温加湿六.嗅觉 识别 报警 食欲 情绪 七.分泌和免疫四.共鸣 五.反射呼吸功能呼吸功能鼻是呼吸道的首端和门户，与肺功能密切相关。吸气时，正常的鼻阻力有助于形成胸腔的负压，使肺泡扩大，增大气体交换的面积；呼气时，可增加气体在肺泡内停留的时间，有利于鼻腔对空气有效地交换能量和湿润。保护功能保护功能1.清洁作用处理每日吸入的10000升空气。鼻毛清除较大的尘粒粘液毯清除较小的尘粒粘液中的IgA、干扰素、溶菌酶杀死吸入的细菌和病毒。鼻腔的生理功能鼻腔的生理功能保护功能保护功能2.温度调节作用温度调节作用鼻甲粘膜下

23、有海绵状血窦，可调节吸入空气的气温当吸入空气为230c，到声门下为350c 25 0c 370c；而经口仅为300c。3.湿润作用湿润作用鼻腔24小时可分泌1000ml液体，以提高吸入空气的湿度。刚吸入的空气湿度为40%，到声门下时为98%。共鸣功能共鸣功能声音通过鼻腔和鼻窦时，产生共鸣作用，变得洪亮锐耳，语言中的n，ng音是鼻音。鼻塞时闭塞性鼻音腭裂、腭麻痹时开放性鼻音嗅觉功能嗅觉功能一个没有受过专门训练的人，只能辨别出不到2000种的气味，而一位训练训练有素的人则可辨别出10000种以上气味。据统计，世界上存在着有气味的物质多达40万种，但令人感到舒适惬意的只有一半。小孩长到三四岁时，总以

24、为所有的气味都是好闻的。这个年龄段的儿童，嗅觉特别敏感。初生婴儿，从呼吸中可以辨认出谁是自己的母亲。嗅觉可以增进食欲、帮助消化、认识环境和对机体有保护作用。鼻窦的生理功能鼻窦的生理功能空气调节共鸣功能 对共鸣、减轻颅骨的重量和维持头部的平衡起一定作用。 鼻道窦口复合体指什么解剖部位? 思考题为什么上颌窦最易患炎症？ 为什么筛窦易患炎症？鼻阻力、鼻周期、嗅区的概念？额窦易受哪组鼻窦之累？经蝶窦可行哪些手术?鼻腔炎性疾病inflammatory disease of nasal cavity(p54)慢性鼻炎（chronic rhinitis） 局部因素局部因素病病 因因 职业及环境因素职业及环境

25、因素 全身因素全身因素 单纯型单纯型临床类型临床类型 肥厚型肥厚型慢性单纯型鼻炎和肥厚型鼻炎鉴别要点症状与体征症状与体征慢性单纯性鼻炎慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻塞鼻塞鼻涕鼻涕嗅觉减退嗅觉减退闭塞性鼻音闭塞性鼻音头痛，头昏头痛，头昏咽干，咽痛咽干，咽痛耳鸣，耳闷耳鸣，耳闷下鼻甲形态下鼻甲形态下鼻甲弹性下鼻甲弹性对麻黄碱反应对麻黄碱反应治疗治疗间歇性，交替性间歇性，交替性略多，粘液性略多，粘液性不明显不明显无无可有可有可有可有无无粘膜肿胀，暗红色，表面光粘膜肿胀，暗红色，表面光滑滑柔软，有弹性柔软，有弹性有明显反应有明显反应非手术非手术持续性持续性不多，粘脓性，难擤不多，粘脓性，

26、难擤可有可有有有常有常有常有常有可有可有粘膜肥厚，表面不平，粘膜肥厚，表面不平，鼻甲骨肥大鼻甲骨肥大硬实，无弹性硬实，无弹性小反应或无反应小反应或无反应以手术为主以手术为主正常鼻腔正常鼻腔单纯性、肥厚性鼻炎单纯性、肥厚性鼻炎萎缩性鼻炎（atrophic rhinitis） 病病 因因1原发性 不清，可能与内分泌、自身免疫 紊乱、维生素缺乏等2继发性 : 1)慢性鼻炎、鼻窦炎 2)高浓度有害粉尘、气体 3)多次或不恰当鼻腔手术 4)鼻特殊传染病临临 床床 表表 现现 1、鼻塞、鼻塞2、鼻、咽干燥感、鼻、咽干燥感3、鼻出血、鼻出血4、嗅觉丧失、嗅觉丧失5、恶臭、恶臭6、头痛、头昏、头痛、头昏检查检

27、查鼻梁鼻梁 ：宽平鞍鼻：宽平鞍鼻鼻腔鼻腔 ：粘膜干燥，鼻甲缩小，鼻道内大量：粘膜干燥，鼻甲缩小，鼻道内大量 脓痂脓痂 萎缩性鼻炎治疗 鼻腔冲洗鼻腔冲洗局部治疗局部治疗 鼻内用药鼻内用药 手术治疗手术治疗全身治疗全身治疗并发症鼻背塌陷鼻中隔穿孔化脓性鼻窦炎泪囊炎继发鼻窦粘液囊肿 变应性鼻炎变应性鼻炎（allergic rhinitis, AR）第八章鼻粘膜高反应性疾病第八章鼻粘膜高反应性疾病分型常年性变应性鼻炎（perennial allergic rhinitis，PAR）季节性变应性鼻炎（花粉症）（seasonal allergic rhinitis，SAR）ARIA: 过敏性鼻炎的分类过敏

28、性鼻炎的分类间歇性间歇性症状发生的天数4天/周or 病程4天/周and 病程4周在未经治疗的病人中在未经治疗的病人中 轻度轻度 睡眠正常睡眠正常 日常活动、体育、娱乐日常活动、体育、娱乐正常正常 工作、学习正常工作、学习正常 无令人烦恼的症状无令人烦恼的症状中中-重度重度（下列一项或多项）（下列一项或多项） 不能正常睡眠不能正常睡眠 日常活动、锻炼、娱乐受日常活动、锻炼、娱乐受影响影响 不能正常工作、学习不能正常工作、学习 有令人烦恼的症状有令人烦恼的症状(1)花粉等过敏原进花粉等过敏原进入鼻腔和气管；入鼻腔和气管；(2)刺激机体产生特刺激机体产生特异性抗体异性抗体IgE；(3)IgE抗体与肥大细