住院医师规范化培训：肿瘤内科教学查房教案

1、附件1:住院医师规范化培训-临床教学查房教案卷首表1、教学查房计划书医院：*医院科室：肿瘤内科带教老师姓名：*职称：主任医师项目名称：非小细胞肺癌的诊治教学对象级别（打，）:1/2，/3依托病例（份数）：1份准备材料：中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）关键提问：1 .肺癌的流行病学特点2 .肺癌的临床表现及相关可能出现的体征3 .肺癌的诊断及鉴别诊断4 .请制定该患者的诊治计划教学要点：1 .肺癌的诊断及鉴别诊断2 .肺癌的分期，分型3 .晚期非小细胞肺癌的诊治流程及规范其他说明（包括实施手段）：非小细胞肺癌的诊治【病史资料】患者，吴*，女，69岁，丧偶，汉族，*人。因 发现 右肺占位4月

2、半，恶 心呕吐2个月”于2015-10-23入院。病史特点：患者 4个半月前体检发现 肺占位”。2015- 06-10本院胸部CT:右肺门、右肺下叶不规则团片状密度增高影，占位性病变伴阻塞性肺 炎？当时少许咳嗽、咳痰，2015.06.11入住我院呼吸内科，支气管镜检查报告：右下背段气管开口闭塞。初步考虑：肺占位伴阻塞性肺炎，予抗炎治疗。2015.06.16病理诊断（2015-10390）:（右下支气管内）黏膜慢性炎，息肉样增生。建议进一步检查家属拒绝。2个月前患者出现反复恶心伴呕吐少量胃内容物，2015.10.21入彳*市第七人民医院，复查胸部CT: 1.右中下型肺癌可能。2.慢支，肺气肿，右

3、侧脊柱旁沟区及下叶阻塞性肺炎考虑。 头颅CT:右侧额叶见小片状低密度灶，边缘欠清。血癌胚抗原20.48ng/ml糖类抗原199171.40u/ml。B超提示 肝内占位”，建议专科诊治，予今日出院。现患者时感头晕，恶 心、呕吐较前减少，乏力，无咳嗽，咳少量白痰，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无畏寒、 发热。今为进一步诊治来我院，门诊拟肺恶性肿瘤”收住。起病来，患者精神一般，神志清，胃纳一般，二便调，睡眠欠佳，体重无增减。既往史：反复头晕病史数年，未正规诊治。否认药物、食物过敏史。否认手术史。否认外 伤史。否认输血史。否认中毒史。否认长期用药史。否认成瘾药物，与本病相关病史：无。个人史：否认疫区居留

4、史，否认冶游史。否认饮酒习惯。否认吸烟习惯。否认毒物及放射 性物质接触史。否认有粉尘接触史。家庭关系和睦。文化程度文盲。 月经史：5天15。48往月经及白带情况：正常。绝经后无异常阴道出血。30天婚育史：患者于23岁结婚，配偶已死亡，死因：不详。 2-0-0- 2,育有：1子，1女。 子女的健康状况：体健。既往夫妻关系和睦。家族史：患者家族中无肿瘤患者。父：已故，死因：不详。母：已故，死因：不详。兄弟 姐妹健康状况：体健。遗传倾向的疾病：无。查体：P 106 次/分 R20 次/分 BP 136/84mmHg T 36.6 CKPS70 分 NRS0 分，精神一般，神 志清，锁骨上、颈部浅表肿

5、大淋巴结未及，右下肺呼吸音低，余肺呼吸音清，心律齐，腹 软，肝脾未及，全腹无压痛，双下肢无水肿，四肢肌力V级，双巴氏征阴性。【提问：肺癌的流行病学特点？】原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年我国新发肺癌病例60.59万（男性41.63万，女性18.96万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第 2位） NCCN指南肺癌筛查风险评估因素包括：吸烟史（现在和既往）、氢暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺结核）、烟雾接触史（被动吸烟暴露）。高危组：年 龄5574岁，吸烟史30包年，戒烟史 <15年（1类）；或年龄50岁，吸烟史20 包年，另外具有被动吸

6、烟除外的项危险因素（ 2B类）。【提问：肺癌的临床表现？】1 .肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：（1）刺激性干咳。（2）痰中带血或血痰。（3）胸痛。（4）发热。（5）气促。当呼吸道症状超过 2周，经对症治 疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌 存在的可能性。2 .当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状： （1）肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。（2）肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。（3）肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。（4）肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛

7、。（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、 臂从，颈交感神经，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上 眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。（6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可 能。（7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高 应考虑肝转移的可能。（9）皮下转移时可在皮下触及结节。（10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。【提问：该患者应该进行哪些实

8、验室检查，影像学检查？】 【辅助检查】血常规：正常。生化：正常。肿瘤标志：癌胚抗原 CEA 16.13ng/ml,糖类抗原 CA199521.67U/M1 ,糖类抗原 CA125455.40U/ml ,铁蛋白Fe 366ng/ml,糖类抗原 CA153 71U/ml ,细胞角蛋白19片段19.26ng/ml,神经元特异烯化酶 NSE 23.82ng/ml;2015-10-25胸部平扫+增强：1.右侧肺癌伴右下肺阻塞性改变，右侧胸腔中大量积液。2.右肺中叶少许感染灶考虑。3.右侧甲状腺改变。2015-10-25上腹部平扫+增强：1.左侧肾上腺区异常密度灶，转移考虑。2.肝左叶异常密度灶，转移？2

9、015-10-28颅脑MRI平扫+增强：颅内多发占位灶，考虑转移瘤。I道侬xi. a+373/1【提问：该患者应该如何获取病理检查结果？】1 .胸腔穿刺置管引流，胸水找脱落细胞2015-10-27查胸水常规：胸/腹水外观 黄色，微浑，胸/腹水 WBC计数 890.00 x10A6/L , 胸/腹水李凡他试验 阳性，胸/腹水RBC计数210.00 X10A6/L ;2015-10-27查胸水生化：葡萄糖-胸/腹水 7.22mmol/L ,腺昔脱氨酶-胸/腹水 20U/L ,总蛋 白-胸/腹水48.2g/L ,乳酸脱氢酶-胸/腹水178U/L;2015-10-30胸水找到癌细胞。2 .肺穿刺，组织

10、病理学检查2015-11-02肺穿刺病理：(右肺穿刺)腺癌考虑。【肺癌的诊断】1 .实验室检查(1) 一般检测：1)血常规检测；2)肝肾功能等检测及其他必要的生化检查；3)如需进行有创检查或手术治疗的患者，还需进行必要的凝血功能检测。(2) 血清学肿瘤标志物检测：癌胚抗原(CEA),神经元特异性烯醇化酶(NSE),细胞角蛋白片段19(CYFRA21 -I)和胃泌素释放肽前体 (ProGRP),以及鳞状上皮细胞 癌抗原(SCC)等。以上肿瘤标志物联合使用，可提高其在临床应用中的敏感度和 特异度。2 .肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、CT、磁共振成像(MRI)、超声、核素显像、正电子发射计算

11、机断层扫描 (PET-CT)等方法。3 .病理学检查(1) 支气管镜检查(2) 痰细胞学检查(3) TTNA:可在CT或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺。(4) 经支气管针吸活检术(TBNA)、经支气管肺活检术 (TBLB)(5) 纵隔镜检查(6) 胸腔镜检查(7) 胸腔穿刺术(8) 胸膜活检术(9) 浅表淋巴结及皮下转移结节活检术【鉴别诊断】(1) 肺结核 肺炎(3) 肺脓肿(4) 肺良性肿瘤(5) 肺继发恶性肿瘤(6) 胸膜间皮瘤(7) 纵隔肿瘤【肺癌的分期，分型】1 .肺癌的分期：原发肿瘤(T)Tx : 原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见 的肿瘤

12、。T0 :没有原发肿瘤的证据。Tis :原位癌。T1 :肿瘤最大径3 cm,周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支 气管(即没有累及主支气管)。T1a：肿瘤最大径 w2cm T1b：肿瘤最大径2cm且w3cmT2 :肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径3 cm；但不超过7cm；累及主支气管，但距隆突2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：肿瘤最大径w 5cm且符合以下任何一点：肿瘤最大径 3cm；累及主支气管，但距隆突2crm累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：肿瘤最大径5cm但w 7cmT3 :任何大

13、小的肿瘤直接侵犯下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵膈胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突 2 cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞 性肺炎。肿瘤最大 径7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。T4 :任何大小的肿瘤直接侵犯下述结构之一者：纵膈、心脏、大血管、气管、食道、喉返 神经、 椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。区域淋巴腺（N）Nx :区域淋巴腺不能评估。N0 :无区域淋巴腺转移。N1 :转移至同侧支气管旁淋巴腺和 /或同侧肺门淋巴腺，和肺内淋巴腺，包括原发肿瘤直接 侵犯。N2 :转移至同侧纵膈和/或隆突下淋巴腺。N3 :转移至对侧纵膈、对侧肺门淋巴腺

14、、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴腺。远处转移（M）Mx:远处转移不能评估。M0:无远处转移。M1:有远处转移。M1a：胸膜播散（包括恶性胸水、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节;M1b:胸腔外远处转移。表1:非小细胞肺癌分组分期综合分期T分期N分期M分期。期Tis （原位癌）N0M0IA期T1N0M0旧期T2N0M0IIA期T1N1M0IIB期T2N1M0T3N0M0IIIA 期T1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0IIIB 期任彳Rj TN3M0T4任彳Rj NM0IV期任彳Rj T任彳Rj NM12 .肺癌的分型：按解剖学部位分类1、中央型肺癌：发生在段支气管以上至

15、主支气管的肺癌称为中央型肺癌，约占3/4,以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。2、周围型肺癌：发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占1/4,以腺癌较为多见。按组织学分类：根据各型肺癌的分化程度和形态特征，目前将肺癌分为两大类，即小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞癌、腺癌、大细胞癌。【提问：该患者的诊断？】1 .肺恶性肿瘤（右肺，腺癌，IV期）脑继发恶性肿瘤肝继发恶性肿瘤肾上腺继发恶性肿瘤2 .慢性支气管炎伴肺气肿【拟诊肺癌患者的诊断流程】【晚期非小细胞肺癌的一线治疗】非小细胞肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向治疗。1 .晚期非小细胞肺癌一线药物治疗。含钳两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可联合血管内皮抑素；化疗的适应证为：美国东部肿瘤协作组（Eastern CooperativeOncology Group, ECOG）体力状况（performance status, PS）评分 W2 分，重要脏器功能可 耐受化疗。2 . EGFR 基因敏感突变（外显子 19缺失突变19-Del和/或外显子 21点突变L858R）或 ALK融合基因阳性患者，可以有