慢性乙肝抗病毒药物选择教学课件

1、12021/7/9目录CONTENTS慢乙肝诊断评估抗病毒药物选择抗病毒治疗适应症抗病毒治疗的监测01020304目录22021/7/91.我国一般人群的我国一般人群的HBsAg阳性率为阳性率为9.09% 。接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳阳性率分别为性率分别为4.51% 和和9.51%.2.我国我国1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，但疫苗及其接种费用需收费；自管理，但疫苗及其接种费用需收费；自2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；自接种乙

2、型肝炎疫苗，但需支付接种费；自2005年年6月月1日起改为全部免费。日起改为全部免费。前 言32021/7/9慢乙肝治疗目标: 在最大限度地长期抑制HBV复制的基础上，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间，尽可能追求慢性乙型肝炎的临床治愈。治疗终点：理想的终点：停药后 HBsAg 持久消失; 满意的终点：停药后HBV-DNA、ALT 复常和 HBeAg 血清学转换; 基本的终点：即抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答。42021/7/9诊断评估血常规、肝肾功能、胆碱酯酶、AFP、肝纤四项、凝血四项、生物化生物化学检查学检

3、查乙肝两对半定量、HBV-DNA、丙肝、甲肝、戊肝、丁肝。乙肝彩超、CT、MRI、Fibroscan、肝穿刺病理影像病理乙肝52021/7/9抗病毒适应症持续持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准阳性、达不到上述治疗标准(1)存在明显的肝脏炎症或纤维化，特别是肝纤维化 2 级以上(2)ALT 持续处于 (1 2) ULN，特别是年龄 40 岁，建议行肝穿刺或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗。 (3)ALT 持续正常 (每 3 个月检查 1 次，持续 12 个月)，年龄 30岁，伴有肝硬化或肝癌家族史。(4) 存在肝硬化的客观依据时，无论 ALT 和 HBeAg 情况，均建议积极

4、抗病毒治疗。ALT正常 ALT 2ULNHBeAg 阳性，HBV DNA 105 拷贝/m lHBeAg 阴性，HBV DNA 104 拷贝/m lALT 2 ULN肝组织学显示Knodell HAI 4，或炎症坏死G2，或纤维化S2一般适应症一般适应症62021/7/9抗乙肝病毒药物拉米夫定上市最早（1999）研究最多的强效药物五年耐药率高达70%干扰素双向治疗作用有效率低（30-40%）副作用多阿德福韦酯2005年中国上市耐药率高20%对钙磷及肾的影响替比夫定2007年中国上市HBeAg转换率77%2年耐药率3%有一定肾保护作用横纹肌溶解恩替卡韦2005年中国上市快速强效药物8年耐药率11

5、.1%10年不良反应0.2%潜在肾脏和骨骼疾病风险替诺福韦酯2014年中国上市快速强效抗乙肝病毒药物8年耐药率0%3年HBeAg转换率30.6%潜在肾脏和骨骼疾病风险TAF替诺福韦艾拉酚胺72021/7/9初治患者1.阿德福韦酯（ADV）、拉米夫定（LAM）或替比夫定（LdT）等单药治疗时HBV-DNA低于检测下限的比率较低且耐药变异发生率较高。2.替诺福韦酯（TDF）和恩替卡韦（ETV）强效低耐药，治疗发生原发无应答的概率较小，推荐首选高HBVDNA82021/7/9特殊人群12岁以下1 1岁以上：岁以上： 2 2岁以上：岁以上： 拉米夫定和恩替卡拉米夫定和恩替卡1212岁以上：替诺福韦岁以

6、上：替诺福韦妊娠期 推荐推荐HBsAgHBsAg阳性且阳性且HBVDNAHBVDNA 20000IU/ml20000IU/ml的孕妇接受抗病毒的孕妇接受抗病毒治疗替诺福韦，以降低围产期治疗替诺福韦，以降低围产期传播传播HBVHBV的风险。的风险。92021/7/9接受免疫抑制剂和细胞毒性药物治疗1.1.建议该治疗前应检测建议该治疗前应检测 HBsAgHBsAg和抗和抗-HBc-HBc。2.2.抗抗-HBc-HBc阳性者在接受该治疗前应预防性抗阳性者在接受该治疗前应预防性抗HBVHBV治疗。治疗。3.3.HBsAgHBsAg阴性、阴性、抗抗-HBc-HBc阳性者应密切监测阳性者应密切监测 ALT

7、ALT 、HBV-DNAHBV-DNA和和HBsAgHBsAg以以便按需抗便按需抗HBVHBV治疗；推荐接受抗治疗；推荐接受抗-CD20-CD20抗体治疗（如利妥昔单抗）和抗体治疗（如利妥昔单抗）和干细胞移植者行预防性干细胞移植者行预防性HBVHBV治疗。治疗。4.4.在符合治疗指征的情况下，建议接受免疫抑制剂治疗前或至少同在符合治疗指征的情况下，建议接受免疫抑制剂治疗前或至少同时进行预防性抗时进行预防性抗HBVHBV治疗。治疗。 5.5.抗抗HBVHBV治疗应优选耐药屏障高的药物（治疗应优选耐药屏障高的药物（ 或或 、恩替卡、恩替卡韦、韦、 ）。）。6.6.建议未接受预防性治疗的患者应每隔建

8、议未接受预防性治疗的患者应每隔 1-31-3个月检测个月检测 1 1次次 HBV-DNAHBV-DNA水平。水平。 7.7.抗抗 HBVHBV治疗结束后应监测治疗结束后应监测 1212 个月。个月。广东省第二中医院感染性疾病科-肝病门诊102021/7/99、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.2.2622.2.26Saturday, February 26, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2:04:272:04:272:042/26/2022 2:04:27 AM11、人总是珍惜为得到。22.2.262:04:272:04Feb-2226-Feb-2212、人乱于心，不宽

9、余请。2:04:272:04:272:04Saturday, February 26, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.2.2622.2.262:04:272:04:27February 26, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月26日星期六上午2时4分27秒2:04:2722.2.2615、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年2月上午2时4分22.2.262:04February 26, 202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022年2月26日星期六2时04分27秒2:04:2726 February 202217、一个人即使已登上顶

10、峰，也仍要自强不息。上午2时4分27秒上午2时4分2:04:2722.2.26经治耐药患者拉米夫定拉米夫定替比夫定替比夫定阿德福韦酯阿德福韦酯恩替卡韦恩替卡韦LAM/LdTLAM/LdT治疗无治疗无应答时换用应答时换用TDFTDF治疗可提高病治疗可提高病毒学应答率。毒学应答率。不推荐换用存不推荐换用存在交点耐药位在交点耐药位点的点的ETVETV继续治继续治疗。疗。换用换用TDFTDF或或ETVETV治疗可提高病治疗可提高病毒学应答率。毒学应答率。对于对于ETVETV、TDFTDF这类强效、低这类强效、低耐药的耐药的NAsNAs，初，初始无应答的发始无应答的发生率极低，一生率极低，一旦出现，可使

11、旦出现，可使用用ETVETV、TDFTDF联联合治疗。合治疗。122021/7/9治疗的终点HBsAg1000IU/MLFibroscan6KPaHBVDNA检测下线Normal ALT持续稳定1年以上非活动性乙肝表面抗原携带132021/7/9THANKS谢谢聆听142021/7/99、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.2.2622.2.26Saturday, February 26, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2:04:282:04:282:042/26/2022 2:04:28 AM11、人总是珍惜为得到。22.2.262:04:282:04Feb-2226-F

12、eb-2212、人乱于心，不宽余请。2:04:282:04:282:04Saturday, February 26, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.2.2622.2.262:04:282:04:28February 26, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月26日星期六上午2时4分28秒2:04:2822.2.2615、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年2月上午2时4分22.2.262:04February 26, 202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022年2月26日星期六2时04分28秒2:04:2826 February 2

13、02217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。上午2时4分28秒上午2时4分2:04:2822.2.26谢谢大家谢谢大家152021/7/99、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.2.2622.2.26Saturday, February 26, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2:04:282:04:282:042/26/2022 2:04:28 AM11、人总是珍惜为得到。22.2.262:04:282:04Feb-2226-Feb-2212、人乱于心，不宽余请。2:04:282:04:282:04Saturday, February 26, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.2.2622.2.262:04:282:04:28February 26, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月26日星期六上午2时4