慢阻肺指南讲座

1、烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！COPD GOLD2017更新热点解读 慢性阻塞性肺疾病（COPD)是全球范围内的公共卫生挑战，同时也是慢性病患病和病死的主要原因。COPD是目前全球第四大死亡原因，而到2020年将成为第三大死亡原因。2012年有超过300万人死于COPD，占全球所有死亡的6%。从全球来看，由于人群持续暴露于COPD危险因素以及人口的老龄化，未来10年的COPD负担将持续升高。定义和概述 更新解读42021/8/12GOLD 2016 更新慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺 )是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防

2、和治疗的疾病，其气流受限呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。急性加重和并发症影响着疾病的严重程度。2017 GOLD 报告慢阻肺是一种常见的、可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，原因是气道和/肺泡异常、通常与显著暴露于毒性颗粒和气体相关。首次将“持续存在的呼吸系统症状”写入定义。以“气道和/或肺泡异常”的病理结果取代旧定义中的“慢性炎症反应的增加”病理机制，炎症反应增加带来的结果更为直观展现。“持续的呼吸道症状”更贴近临床，给临床医生一个清晰提示，需要重视慢性呼吸道症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）。GOLD 2017 Global Str

3、ategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD2017 GOLD 报告：慢阻肺新定义52021/8/12气流受限骨骼肌肉萎縮自主神经气道炎症急性加重慢性阻塞性肺病病生理62021/8/12GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD慢性炎症导致肺结构性变化，小气道狭窄和肺实质破坏，最终导致肺泡与小气道的附着受到破坏，降低肺弹性回缩力。2017 GOLD 报告:肺部及全身性炎症是慢阻肺的重要病理机制之一72021/8

4、/121. Wedzicha JA, et al. Lancet 2007;370:786-796.2. Anzueto A, et al. Proc Am Thorac Soc 2007:4:554564.全身性炎症支气管狭窄水肿；痰液呼气性气流受限心血管疾病急性加重症状动态肺过度充气气道炎症发生气道炎症加剧诱发因素（细菌、病毒、污染等）慢阻肺急性加重机制：慢性炎症基础上发生的急性炎症加重2气道炎症加剧导致慢阻肺急性加重82021/8/121. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Upd

5、ated 20172. Hogg JC, et al. Lancet 2004;364(9435):709-721小气道病变（阻塞性支气管炎）慢性炎症导致：小气道结构改变和狭窄（气道纤维化，气道腔粘液栓，气道阻力增加）肺实质破坏（肺气肿）炎症过程导致：肺泡支撑结构丧失弹性回缩力降低气道在呼气时保持开放的能力减弱气流受限（通过肺功能检测评估）慢阻肺气流受限发病机制1：残障死亡气流受限进行性下降2：从未吸烟或对香烟不敏感50岁时戒烟65岁时戒烟年龄（岁）FEV1（占25岁时数值的百分比）气道炎症导致慢阻肺气流受限进行性发展92021/8/12COPD的病理改变气流受限小气道疾病气道炎症气道纤维化、

6、栓塞气道阻力增加气道壁重塑肺泡丢失肺弹性回缩力降低102021/8/12诊断和初始评估 更新解读112021/8/129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.2.2622.2.26Saturday, February 26, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2:14:232:14:232:142/26/2022 2:14:23 AM11、人总是珍惜为得到。22.2.262:14:232:14Feb-2226-Feb-2212、人乱于心，不宽余请。2:14:232:14:232:14Saturday, February 26, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22

7、.2.2622.2.262:14:232:14:23February 26, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月26日星期六上午2时14分23秒2:14:2322.2.2615、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年2月上午2时14分22.2.262:14February 26, 202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022年2月26日星期六2时14分23秒2:14:2326 February 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。上午2时14分23秒上午2时14分2:14:2322.2.26暴露于危险因素宿主因素烟草职业室内/室外污染肺功能测

8、定：明确诊断症状咳嗽咳痰呼吸困难慢阻肺诊断方面的更新吸入支气管扩张剂后：FEVlFVC70: 确定为持续存在的气流受限增加宿主因素吸烟是最常见的慢阻肺的危险因素，除吸烟、室内外环境和职业因素外，增加遗传因素、先天/发育异常等宿主因素。132021/8/12 基因因素 年龄和性别 肺脏生长和发育 社会经济地位 哮喘和气道高反应性等 慢性支气管炎 复发性下呼吸道感染 宿主因素增加慢阻肺可能性及急性加重风险 慢阻肺发生和发展的宿主因素 142021/8/12GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention o

9、f COPD慢阻肺ABCD评估工具的更新是2017 GOLD 报告更新要点之一，修订后的评估工具将症状和急性加重史单独作为ABCD分组依据，而将肺功能从评估工具中删除出来。2017 GOLD 报告：综合评估工具精简152021/8/12改良的MRC呼吸困难评分请在与您情况相符发方框打钩（只能选择一项） mMRC 0级：级：我仅在费力运动时出现呼吸困难。 mMRC 1级：级：我在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短。 mMRC 2级：级：我由于气短，平地行走比同龄人慢或需要停下来休息。 mMRC 3级：级：我在平地行走100米或几分钟后需要停下来喘气。 mMRC 4级：级：我因严重呼吸困难不能离家

10、，或者在穿脱衣时出现呼吸困难。162021/8/12COPD评估测试CAT评估：对以下每一条，在相应的圈内打*来描述您现在的状况，每个问题只选一项。 我从来不咳嗽 0 1 2 3 4 5 我一直在咳嗽 我一点痰都没有 0 1 2 3 4 5 我有很多痰 我没有任何胸闷的感觉 0 1 2 3 4 5 我有很严重的胸闷 当我爬坡或上一层楼梯时，我没有气喘的感觉 0 1 2 3 4 5 当我爬坡或上一层楼梯时，我感觉非常喘不过气 我在家里能做任何事 0 1 2 3 4 5 我在家里做任何事都受影响 尽管我有肺部疾病，但我对离家外出很有信心 0 1 2 3 4 5 由于我有肺部疾病，我对离家外出完全没

11、有信心 我睡眠非常好 0 1 2 3 4 5 由于我有肺部疾病，我睡眠相当差 我精力旺盛 0 1 2 3 4 5 我一点精力也没有172021/8/12慢阻肺稳定期管理 更新解读182021/8/122016 GOLD更新 第三章治疗选择2017GOLD报告 第三章预防和维持治疗的证据支持 2017 GOLD 报告报告增加了慢阻肺预防策略的内容，并进一步强调慢阻肺患者需要维持治疗。戒烟对慢阻肺自然史可产生最大的影响作用，应充分重视戒烟在慢阻肺预防中的重要地位。戒烟是核心关键GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and P

12、revention of COPD2017 GOLD 报告：增加预防策略内容，强调慢阻肺患者需要维持治疗192021/8/12联合支气管舒张剂（1）LABA（长效2受体激动剂）/LAMA（长效抗胆碱能药物）联合治疗较单药治疗可增加FEV1和减少症状（2）LABA/LAMA联合治疗较单药或ICS/LABA治疗可减少急性加重 2017 GOLD 报告明确指出，大多数LABA/LAMA联合治疗的入组人群是急性加重发生率较低的患者，提示LABA/LAMA对于频繁急性加重的患者没有足够的医学证据。减少症状，减少急性加重率和严重度，改善运动耐量和健康状况药物治疗的作用遵循个体化治疗原则：症状严重程度、急性

13、加重风险、药物的副反应、合并症、药物的可及性和治疗费用、患者对药物的治疗反应、患者对吸入装置的偏好药物类别的选择GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD2017 GOLD 报告：药物治疗选择遵循个体化治疗原则主要更新点202021/8/12GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD对于C和D组患者的治疗推荐意见缺少直接证据支持的。当有其他可用数据支持的情况下，将对这些

14、推荐意见进行重新评估。2017 GOLD 报告：ABCD分组推荐方案进行初始治疗，随后根据个体化的症状和急性加重风险评估，进行升级和/或降级治疗212021/8/12BAICS/LABA在D组初始治疗人群1血嗜酸性粒细胞（EOS）计数高是支持使用ICS的一个指标具有哮喘-慢阻肺重叠（ACO）病史和/或临床表现提示 ACO研究结果发现血EOS的作用包括2： 在有急性加重史的患者中作为急性加重风险的生物标志物 可预测ICS预防急性加重的作用目前关于EOS仍存在争议，未来尚需开展前瞻性临床试验，进一步验证血EOS预测ICS疗效的作用，确定可用于临床实践的血EOS预测急性加重风险的临界值11.GOLD

15、 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD2.Watz H, et al. Lancet Respiratory Medicine, 2016, 4(5):390-398.2017 GOLD 报告：ICS/LABA 在 D 组初始治疗人群222021/8/12急性加重管理 更新解读232021/8/12慢阻肺急性加重的定义2016 GOLD 更新：”是一种急性事件，特征为患者的呼吸道症状加重，症状变化程度超过日常变异，且导致药物治疗方案的改变。“22017 GOLD 报告报告：“呼吸道症状

16、的急性加重，导致额外的治疗。 1主要治疗目标减轻当前急性加重的负面影响预防急性加重再次发生2017 GOLD 报告提出，“在慢阻肺急性加重患者出院前，就应尽早开始维持药物治疗。在急性加重后，即应开始预防急性加重的适当治疗措施。药物治疗短效支气管扩张剂作为起始治疗糖皮质激素的应用可以改善肺功能和缺氧情况，缩短恢复时间和住院时间抗生素的应用可以缩短恢复时间，降低早期复发风险、治疗失败率和住院时间考虑到茶碱的副作用，不推荐在急性加重期应用茶碱类药物1.GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of C

17、OPD2.GOLD 2016 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD2017 GOLD 报告：慢阻肺急性加重后，应尽早开始维持药物的治疗242021/8/12急性加重期的管理药物应用要点GOLD 2017 1短效支扩剂推荐短效支气管扩张剂（SABA联合/不联合SAMA）作为急性加重时起始应用的支扩剂（Evidence C）长效支扩剂尽管目前尚无研究评估长效支气管扩张剂（LAMA或LABA或二者联用）联合/不联合ICS在急性加重期的应用，但是推荐继续或在出院前尽早开始上述治疗糖皮质激素全身应用糖皮质

18、激素可以改善肺功能和缺氧情况、缩短恢复时间和住院时间。全身糖皮质激素的应用不应该超过5-7天（Evidence A）抗生素在需要的时候，抗生素应用可以缩短恢复时间，降低早期复发风险、治疗失败率和住院时间。抗生素的应用应该持续5-7天（Evidence B）茶碱考虑到茶碱类药物的副作用，不推荐应用茶碱类药物（Evidence B）252021/8/12GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD进一步随访：出院后3个月确保患者恢复至稳定期，并评估患者的症状、肺功能、采用多维之指标如BO

19、DE指数评估预后、血氧饱和度和血气分析有助于判断是否需要长期氧疗。早期随访：出院后1个月内全面评患者出院时的治疗，如是否需要长期氧疗、是否需要调整抗生素和激素治疗等。干预种类干预方法支气管扩张剂LABAsLAMAsLABA+LAMA含激素的治疗方案LABA+ICSLABA+LAMA+ICS抗炎（非激素）罗氟司特抗感染药物疫苗长期大环内酯类粘液调节剂N-乙酰半胱氨酸羧甲司坦其他戒烟康复肺减容注：LABA：长效2受体激动剂；LAMA：长效胆碱能拮抗剂；ICS：吸入糖皮质激素预防慢阻肺急性加重的措施2017 GOLD 报告：急性加重出院后应早期随访，定期随访262021/8/12慢阻肺和合并症 更新解读272021/8/12Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2017心血管疾病是最常见和最为重要的合并症。骨质疏松和抑郁症也是重要合并症，常与健康状况不佳和疾病预后差有关，但经常被漏诊。肺癌常常与慢阻肺并存，是患