主管护师儿科护理学优品讲义：1401

1、第十四章神经系统疾病患儿的护理第一节小儿神经系统解剖生理特点（一）小儿神经系统特点1. 大脑 小儿出生时大脑的重量约 370g，占体重的1/81/9。小儿出生时大脑的外观已与成人相似，脑表面有主要沟回，但较浅且发育不完善，皮质较薄，细胞分化较差，髓鞘形成不全，对外来刺激反应缓慢且易泛化。大脑皮质下中枢发育已较为成熟，而大脑的皮质及新纹状体发育尚不成熟，故出生时的 各种活动主要靠皮质下中枢调节。小儿的脑耗氧量，在基础代谢状态下占总耗氧的50%，而成人则为20%，缺氧的耐受性较成人更差。2. 脊髓 小儿脊髓的发育，在出生时已较为成熟，约重26g，是成人脊髓的1/41/5 ,脊髓的末端在第二腰椎下缘

2、，新生儿时达第3腰椎水平，随年龄增长，4岁时达1腰椎上缘。所以腰椎穿刺时注意，应以 34腰椎间隙、新生儿以 45腰椎间隙为宜。小儿脑脊液检查正常值婴儿（新生儿）儿童总量50ml （新生儿）100 150ml压力（mmH 2O）3080 （新生儿）80 200细胞数（020 ）X106/L（0 10 ）X106/L蛋白总量g/L0.21.2 （新生儿）0.2 0.4糖（mmol/L ）3.9 5.02.8 4.5氯化物(mmol/L )110 122117 127(二) 神经反射1. 终身存在的反射(1) 浅反射：出生时即生存，终生不消失的反射，包括角膜反射、瞳孔反射、结膜反射、吞咽反射。提睾反

3、射到出生46个月后才明显。(2) 腱反射：从新生儿期可引出肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射等。腱反射的减 弱或消失提示神经、肌肉、神经肌肉结合处或小脑病变。2. 小儿时期暂时性反射随着年龄增长，在一定年龄反射消失。(1)出生时存在，以后逐渐消失的反射。反射迈步反射握持反射拥抱反射觅食、吸吮反射消失年龄23月34月36月47月(2)出生时不存在，以后逐渐出现并终生存在的反射反射降落伞反射平衡反射出现年龄910月1012月3病理反射巴宾斯基(Bab in ski )征(2岁以下小儿巴宾斯基征阳性可考虑为生理现象)、戈登(Gord on ) 征、霍夫曼（Hofmann ）征、查多克（Ch

4、addock ）征等。4.脑膜刺激征颈强直、凯尔尼格（Kernig ）征、布鲁津斯基（Brudzninski ）征等。（三）小儿神经系统检查1一般检查 检查生长发育和营养状况、精神发育和行为，皮肤有无异常素斑、脊柱有无畸形、叩击 痛、异常弯曲等。可根据小儿对外界声、光、疼痛、语言等刺激的反应来判断其意识障碍的程度。2. 头颅检查 应注意检查头颅大小（头围）、形状、前囟是否闭合与张力、颅骨透照试验是否阳性等。颅骨透照试验正常透照硬膜下积液透照3. 运动检查应观察头、躯干及四肢的随意动作，如卧、坐、立、走、跑、跳及手的动作，是否达到该年龄的正常 标准。新生儿屈肌张力较高，手呈握拳状态，3个月后才自

5、然松开，否则属异常。6个月做“蒙面试验”，正常发育小儿能将覆盖物从脸上移开，智力低下及肢体瘫痪小儿不能完成该 动作。第二节化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统化脓性细菌的感染性疾病临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征。致病菌化脓性脑膜炎常见的病原体有 脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、葡萄球菌 等，其中脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌最为多见。入侵途径致病菌可通过多种途径侵入脑膜：（1）最常见的途径是通过血流，即菌血症抵达脑膜微血管。致病菌大多由上呼吸道入侵血流（菌血 症）。（2）邻近组织器官感染。（3）与颅腔

6、存在直接通道，如颅骨骨折。在细菌毒素和多种相关细胞因子作用下，形成软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应，表现为 广泛性血管充血、大量的中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出，伴有弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿。早期 或轻型病例，炎性渗出物覆盖在大脑顶部表面，逐渐蔓延至大脑基底部和脊髓表面。严重者可有血管壁坏死和灶性出血，或发生闭塞型小血管炎而致灶性脑梗死。并可发生脑室管膜炎，导致硬脑膜下积液或（和）积脓、脑积水。炎症还可损害脑实质、脑神经、运动神经和感觉神经而产生相应的临床神经系统体 征。临床表现大多急性起病。部分患儿病前有上呼吸道或胃肠道感染病史。1. 化脓性脑膜炎可分为两种：（1） 暴发型 患儿

7、起病急，发热、头痛、呕吐、烦躁、抽搐等，脑膜刺激征阳性。皮肤迅速出现出血点或淤斑，意识障碍、血压下降和弥散性血管内凝血，进行性休克的症状，治疗若不及时24小时内死亡。常见病原体为脑膜炎奈瑟菌。（2）亚急型 发病前数日可有上呼吸道或胃肠道感染的症状，年长儿可诉头痛、肌肉酸痛，婴幼儿则表现发热、呕吐、烦躁、易激惹、精神委靡、目光凝视、惊厥、昏迷。病原体常见于流感嗜血杆菌或肺炎链球菌。2. 体检 脑膜刺激征：颈抵抗、布氏征及克氏征阳性 ；颅内压增高：头痛、呕吐，婴幼儿可有前囟饱满、颅缝增宽、双侧瞳孔反射不对称，甚至出现脑疝；30%以上患儿可出现反复的全身或局限性惊厥发作。新生儿化脓性脑膜炎缺乏典型的

8、症状和体征，起病时表现可与新生儿败血症相似，神经系统表现为嗜睡、前囟紧张膨隆，但脑膜刺激征不明显。病原体以大肠埃希菌、葡萄球菌多见，所以新生儿患败血症时应警惕化脓性脑膜炎的发生。3. 并发症 硬脑膜下积液：颅骨透照试验阳性+诊断性穿刺可明确诊断。 脑积水：化脓性脑膜炎，因脑脊液循环系统发生粘连阻塞，引起脑积水。 脑室管膜炎：多见于革兰氏阴性杆菌感染，多见于病程初期未及时治疗的婴儿脑膜炎患者。4. 其他脑神经受累可产生耳聋、失明等；脑实质受累可产生瘫痪、智力低下或癫痫。三、辅助检查1.脑脊液 压力升高，外观 浑浊或呈脓性，白细胞数明显增多达 1000 X106/L以上，以中性粒细胞为 主；蛋白升

9、高，糖和氯化物下降。脑脊液涂片革兰染色找菌邙日性率70%90% );细菌培养加药敏试验；检测细菌抗原等。2血象 白细胞总数明显增高，可高达(2040 ) X10 9/L，分类以中性粒细胞增加为主占80%以上,严重感染时白细胞可不增高。3. 其他血培养、皮肤瘀斑涂片找菌阳性、头颅CT等。四、治疗原则除早期、联合、坚持用药、对症处理 、治疗并发症及支持疗法外，主要采取抗生素进行病原学治疗。1.抗生素治疗 及早采用敏感的、可通过血 -脑脊液屏障的、毒性较低的抗生素，联合用药，注意药物 配伍。(1) 病原体未明时，可选用第三代头孢菌素：头孢曲松钠或头孢噻肟钠。(2) 病原体明确后，应参照细菌药敏试验的结果，选用病原体敏感的抗生素。流感嗜血杆菌：氨苄西林、头孢呋辛钠、头孢曲松钠等。肺炎链球菌：青霉素-G、头孢噻肟钠等。脑膜