医疗高质量与安全系统管理系统小组工作记录簿本

1、医疗质量与安全管理小组工作记录本科 室：年度：要求一、科室成立以科室主任为组长的质量与安全管理小组，并设有 副组长、质控员与其他组员，全体小组成员分工明确，各有职责，共 同抓好科室质量与安全工作。二、科室每年度要制订年度医疗质量与安全管理计划，医疗质量控制 指标要细化到每个月。三、每月至少召开一次医疗质量与安全管理小组会议，全面排查和梳 理科室医疗质量与安全隐患，查找自身管理漏洞、薄弱环节，并做好相应记录与整改措施。四、以疾病诊疗指南、医院疾病诊疗规X与临床操作规X为质量评价 标准。五、对于医务科、质控科、院感科等相关职能科室检查的反应，科室 要制定针对性整改措施，并将整改后情况记录在记录本上

2、。六、医务科与质控科定期对医疗质量与安全管理小组会议情况进 展监视、检查。检查结果纳入科室绩效考核评分与年度考核内容。科室质量与安全管理小组与职责某某职务、职称职责组长全面负责本科室质量与安全管理工作。副组长协助组长做好本科室质量与安全管理工作，对本科室质 量与安全进展实时监控。质控员副组长做好本科室各项质量与安全相关统计数据和 指标的收集、汇总、分析工作。副组长做好医院各职能科室、本科室的质量与安全 检查工作、配合实施和检查情况反应的整理、记录工作。 3.将本科室质量与安全管理小组活动情况、问题与时反 应给组长副组长与医院相关职能部门。医院相关职能部门组织的有关质量与安全的工作检查。组员11

3、、医疗质量管理包括住院超30天患者管理，30天内 再入院患者管理，非计划再次手术，医疗安全不良 事件管理，病历环节和终末质控。2、针对上述方面的内容，报告相关职能科室反应问题， 进展分析、培训和考核。组员21、抗菌药物应用与管理；特殊药品管理；处方、医嘱 点评情况；各类费用管理住院人均费用、药占比、医 保费用比例等2、针对上述方面的内容，报告相关职能科室反应问题， 进展分析、培训和考核。组员3组员31、核心制度落实包括医师交接，三级查房，疑难危重病例讨论，危急值管理；临床路径、单病种质量管 理；新技术、新项目管理；业务学习与培训；“三基三严培训考核管理。2、针对上述方面的内容，报告相关职能科室

4、反应问题， 进展分析、培训和考核。组员41、医院感染管理、手卫生管理。2、针对上述方面的内容，报告相关职能科室反应问题，进展分析、培训和考核。组员51、护理质量管理。2、针对上述方面的内容，报告相关职能科室反应问题， 进展分析、培训和考核。组员61、科室实习、进修、规培生管理，科研、论文管理。2、科室物资、医疗设备管理。科室质量与安全管理小组工作计划科主任签名:每月医疗质量控制重点月科室医疗质量与安全管理指标情况项目指标实际数值项目指标实际数值每门诊人次费用元均费临床路径相关指标入组率70%完成率90%入组率药费完成率每住院人次费用元均费手术安全核查率100%药费麻醉术前、术后访视率100%出

5、院患者平均住院日W 11天麻醉死亡率w 0.02 %病床使用率75%-93%甲级病案率90%床位周转次数治愈好转率95%平均每X床位工作日住院病历在2个工作日之内回归病案室 95%住院急疑危重转出例数住院患者随访率80%住院患者自动出院例数出院患者满意度90%住院危重皮肤病患者抢救例数医院感染发生率同比下降或合理择期手术患者术前平均住院天数w3天手卫生依从性100%医疗安全不良事件发生例数住院超30天患者病情分析率100%住院患者死亡例数门诊处方合格率99%重返类指标15天内再入院年入院与出院诊断符合率95%16-30天再入院年门诊与出院诊断符合率90%非计划再次手术人次年手术前后诊断符合率95%抗生素使用相 关指标抗菌药物使用率年术前诊断与术后病理诊断符合率90%抗菌药物使用强度年门诊手术例数；病原学送检率年住院手术例数月医疗质量与安全管理持续改良记录检查日期检杳人员主要检查内容医疗质量与安全 存在冋题包括