云南省公路工程建设用表标准化指南监理用表(A表)样表

1、公路签字：年 月 日1 / 56A1开工预付款支付申请表施工单位：_ 合同号：_监理单位：_ 编号：_致（业主）：根据合同条款第 _条规定，我单位已具备申请第 _次开工预付款支付条件，现申请支付专用合同条款数据表中约定的开工预付款总额_ 元的_%的开工预付款元，请给予审批。附件：相关证明材料。承包人：年 月 日驻地监理工程师意见：签字：年 月 日总监理工程师意见：签字：年 月 日业主意见：A2材料、设备预付款支付申请表施工单位：_ 合同号：_监理单位：_ 编号：_致（业主）_ :公路签字：年 月 日2 / 56根据合同条款第 _以及专用合同条款第 _条的规定， 合同约定的材料、设备已进场交货。

2、 材料、设备符合规范要求，存储方法符合要求并经监理工程师认可，现申请支付材料、设备预付款 元，请给予审批。附件：1、材料设备费用凭证或支付单据；2、其他资料承包人：年 月 日驻地监理工程师意见:签字：年 月 日总监理工程师意见：签字：年 月 日业主意见：A3到场机械设备、管理人员报验单施工单位：湖南创高建设有限公司合同号：SM1合同段监理单位： 云南展旭公路工程咨询有限公司编 号： _致（总监理工程师）沈鹏:我单位根据合同要求，各种施工机械已经到场，行政、技术、质量等管理人员已经到位，请给予 核实。附件：1、到场机械设备清单；2、到场管理人员清单。承包人：年 月 日到场机械设备陈述（监表A3.

3、1清单附后）嵩明县 2013 年建制村公路路面硬化工程 公路3 / 56到场管理人员陈述（监表A3.2清单附后）驻地监理工程师意见:签字：年 月 日总监理工程师意见：签字：年 月 日嵩明县 2013 年建制村公路路面硬化工程 公路承包人:专业监理工程师:年 月 日4 / 56A3.1到场机械设备清单施工单位：湖南创高建设有限公司合同号：SM1合同段监理单位：云南展旭公路工程咨询有限公司编 号： _序号机械名称型号单位数量新旧自有或租赁备注合同数 实到数程度1混凝土搅拌机/台33全新自有投标承诺2轮胎式装载机EL50F台63七成新租赁投标承诺3自卸汽车东风辆66七成新自有投标承诺4压路机/台22

4、九成新租赁投标承诺5压路机/台22七成新租赁投标承诺6洒水车/辆32八成新租赁投标承诺7实验设备满足施工要求套22八成新租赁投标承诺8测量设备满足施工要求套22八成新自有投标承诺9履带式挖机CAT320台22八成新自有变更1011121314151617181920嵩明县 2013 年建制村公路路面硬化工程 公路5 / 56说明：按照标书所列顺序填写，备注中填写“投标承诺”或“变更”。第页共页嵩明县 2013 年建制村公路路面硬化工程 公路承包人:专业监理工程师:年 月 日6 / 56A3.1到场管理人员清单施工单位：湖南创高建设有限公司合同号：SM1合同段监理单位：云南展旭公路工程咨询有限公

5、司编 号： _姓名性另U职称学历年龄工作岗位备注赵大义男建造师本科37项目经理张运光男高级工程师本科42项目总工马先超男高级工程师本科40道路工程师杨培勇男工程师本科45道路工程师周耀祥男工程师本科42测量工程师冯旭男工程师本科28质检工程师余异德男工程师本科30试验工程师张刚男工程师本科36专职安全员周绍志男工程师本科35计量、造价负责人文慧娟女会计师本科34财务嵩明县 2013 年建制村公路路面硬化工程 公路7 / 56承包人:专业监理工程师:年 月 日嵩明县 2013 年建制村公路路面硬化工程 公路8 / 56A4实施性总体施工组织设计报审表施工单位：湖南创高建设有限公司合同号：SM1合

6、同段监理单位：云南展旭公路工程咨询有限公司编号：致（业主）嵩明县交通运输局：现上报嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。附件：实施性总体施工组织设计及附件。承包人：年月日驻地监理工程师审核意见：签字:年月日总监理工程师审查意见：签字年月日9 / 56业主审批意见:签字：年 月 日_ 公路A5专项施工方案报审表施工单位：湖南创高建设有限公司合同号： _监理单位：_ 编号：_致（总监理工程师）：现上报工程的专项施工方案及附件，请予审杳和批准。附件：专项施工方案及附件。承包人：年 月日驻地办专业监理工程师审核意见：签字：年 月日驻地监理工程师审杳意

7、见：签字：年 月日10 / 56总监办专业监理工程师审核意见：签字：年月日总监理工程师审批意见：签字：年月日嵩明县 2013 年建制村公路路面硬化工程 公路A6工地试验室报审表施工单位： 湖南创高建设有限公司合同号：SM1合同段监理单位： 云南展旭公路工程咨询有限公司编 号： _致（总监理工程师）_:根据合同要求，我们已完成工地试验室的筹建， 并已收到项目质监机构出具的“公路工程工地试验室备案通知书”及项目业主发放的“云南省公路工程工地试验室考核合格证”。现上报 工程工地试验室启用报告及附件，请予审查和批准。附件：承包人：年 月 日11 / 56驻地监理工程师审杳意见：签字：年月日总监理工程师

8、审批意见：签字：年月日嵩明县 2013 年建制村公路路面硬化工程公路A7复测成果报审表施工单位：湖南创高建设有限公司合同号：SM1合同段监理单位：云南展旭公路工程咨询有限公司编号：致（业主）嵩明县交通运输局：根据合同要求，我们已完成本合同段长12423.163 m的复测，现将复测成果上报，请予审查批准。附件：1、原始基准点、基准线和基准高程的复测报告；2、地面线复测土石方工程量计算资料；3、其他资料。12 / 56承包人：年 月 日13 / 56测量专业监理工程师意见：签字：年 月日驻地监理工程师意见：签字：年 月日设计单位意见：签字：年 月日总监理工程师意见：签字：年 月日业主意见：签字：年

9、 月日嵩明县 2013 年建制村公路路面硬化工程公路A8工程划分报审表施工单位：湖南创高建设有限公司合同号:SM1合同段监理单位：云南展旭公路工程咨询有限公司编号:致（总监理工程师）沈鹏:现上报嵩明县 2013 年建制村公路路面硬化工程工程分项、分部、单位工程划分表及附件，请予审查和批准。附件：工程分项、分部、单位工程划分表及说明。承包人：年月日14 / 56驻地监理工程师审杳意见：签字：年月日总监理工程师审批意见：签字：年月日嵩明县 2013 年建制村公路路面硬化工程公路A9合同工程开工报审表施工单位：湖南创高建设有限公司合同号：SM1合同段监理单位：云南展旭公路工程咨询有限公司编号：致（业

10、主）嵩明县交通运输局 ：我单位根据合同要求，已完成施工复测报告和实施性总体施工组织设计的编制上报，并经审查批准，各项施工准备工作（机构、人员、机械等）已经就绪，请给予批准开工。承包人：年 月 日里程桩号：K0+000K12+423.163申请开工日期：2013年9月17日15 / 56附件：1、 实施性总体施工组织设计报审表；2、复测成果报审表；3、其他资料。驻地监理工程师审核意见：签字：年月日总监理工程师审查意见：签字：年月日业主审批意见：签字：年月日_ 公路A10合同工程开工令施工单位：_ 合同号：_监理单位：_ 编号：_致（承包人）：根据合同通用条款第款的规定，特下达合同工程开工令，请在

11、接到本合同工程开工令后天内开工，工期自年月日起计算。总监理工程师：年 月日批准开工的合同段16 / 56里程桩号17 / 56主要工程内容合同完工时间承包人签收年 月日签字：_ 公路A11试验工程施工方案报审表施工单位：_ 合同号：_监理单位：_ 编号：_致（总监理工程师）：现上报工程（桩号）的试验工程施工方案（详见说明和图表），请予审查和批准。附件：试验工程施工方案及主要工艺说明和图表。承包人：年 月日18 / 56驻地办专业监理工程师意见：签字：年 月日驻地监理工程师意见：签字：年 月日总监办专业监理工程师意见：签字：年 月日总监理工程师意见：签字：年 月日公路A12试验工程施工总结报审表

12、施工单位：合同号：监理单位：_ 编号：_19 / 56致（总监理工程师）：现上报工程（桩号）的试验工程施工总结（详见报告和图表），请予审查和批准。附件：试验工程施工总结及主要工艺说明和图表。承包人：年 月日驻地办专业监理工程师意见：签字：年 月日驻地监理工程师意见：签字：年 月日总监办专业监理工程师意见：签字：年 月日总监理工程师意见：签字：年 月日_ 公路A13外购构、配件或设备报审表施工单位：_ 合同号：_20 / 56监理单位：_ 编号：_21 / 56致（专业监理工程师）：下列构、配件或设备已按合冋规定进场，请你查验签证，准予使用。承包人：年 月日序号构、配件或设备名称规格型号数量进场

13、日期质量状况拟用何处专业监理工程师意见：签字：年 月日_ 公路A14总体进度计划报审表施工单位：合同号：22 / 56监理单位：编号：致（业主）：现上报_ 工程总体进度计划，请予审查和批准。附件：总体进度计划承包人：年 月 日驻地监理工程师审核意见：签字：年 月 日总监理工程师审查意见：签字：年 月 日业主审批意见：签字：年 月 日_ 公路23 / 56签字:嵩明县 2013 年建制村公路路面硬化工程 公路A16分项（分部）工程开工申请批复表施工单位：湖南创高建设有限公司致（驻地监理工程师）现上报工程月进度计划，请予审查和批准。附件：月进度计划承包人:专业监理工程师审查意见:签字:驻地监理工程

14、师审批意见:监理单位：云南展旭公路工程咨询有限公司编号:合同号：SM1合同段A16.1进场施工机械设备报验单施工单位：合同号：监理单位：编号：24 / 56致（驻地监理工程师） _邹宏_:根据合同要求，我们已经做好下列工程开工前的准备工作，现申请该分项（分部）工程正式开 工，请予批准。承包人：年 月 日上一步工作检验结果（如果有）：申请开工工程项目：路基土石方工程计划开工日期：2013年9月23日计划完成日期：2013年9月29日此项工程负责人姓名：牛东阳附件：1、进场施工机械设备报验单；2、进场工程原材料报验单；3、人员配备报验单；4、施工测量放样报验单；5、施工方案及主要工艺报审表；6、工

15、程分包申请批复单（如有）；7、相关试验资料。专业监理工程师意见：签字：年 月 日驻地监理工程师意见：签字：年 月 日_ 公路A16.2进场工程原材料报验单施工单位：合同号：监理单位：编号：25 / 56致（专业监理工程师）：根据合冋要求，以下施工机械设备已经进场且试运行正常，请予查验，并准予使用。承包人：年月日序 号设备名称型号单位数量进场日期技术状况专业监理工程师意见：签字：年 月日施工里程桩号分项（分部）工程名称A16.2进场工程原材料报验单施工单位：合同号：监理单位：编号：26 / 56_ 公路A16.3人员配备报验单施工单位：合同号：监理单位：编号：27 / 56分项（分部） 工程名称

16、施工里程桩号致（试验专业监理工程师）：下列建筑材料经自检试验，符合技术规范要求，报请验证，并准予进场使用。附件：1、材料出厂合格证书；2、材料试验报告。承包人：年月日材料名称材料产地采用标准试验编号试验结果用途（用在何工程或部位）本批材料数量试验专业监理工程师意见：签字：年 月日_ 公路A16.4施工测量放样报验单施工单位：合同号：监理单位：编号：28 / 56_ 公路致（专业监理工程师）：下列人员（包括项目负责人、技术负责人及质量、安全、环保等施工管理、自检人员及主要操 作人员）已按工程需要配备相关人员，请予以审查，并准予批准。承包人：年月日序号姓名性别职务工作岗位备注专业监理工程师意见：签

17、字：年 月日施工里程桩号分项（分部）工程名称A16.5施工方案及主要工艺报审表施工单位：合同号：监理单位：编号：29 / 56分项（分部） 工程名称放样部位（桩号）致（测量专业监理工程师）：我单位根据合冋要求，已完成本项工程的施工放线，请给予检验审批。附件：1、施工设计图纸复印件；2、实测地面纵、横断面图；3、施工放线资料、测量记录、计算表等。项目技术负责人：年 月日测量专业监理工程师意见：签字：年 月日_ 公路A17工序检验申请批复单施工单位：合同号：监理单位：编号：30 / 56致（驻地监理工程师）：现上报下列工程的施工方案及主要工艺，请给予审批。附件：施工方案及主要工艺（包括组织设计、施

18、工方案及主要工艺、技术控制措施、质量控制 措施、安全生产保证措施、环境保护与水土保持措施等）。项目技术负责人：年 月日分项（分部）工程名称施工桩号计划开工日期计划完工日期施工方案及主要工艺简要说明：专业监理工程师意见：签字：年 月日驻地监理工程师意见：签字：年 月日_ 公路A18分项工程中间交工申请单施工单位：合同号：监理单位：编号：31 / 56下列作业已完成，施工请予检验。所属分部工程名称分项工程名称工程地点及桩号具体部位检验内容要求到场检验时间年 月日时承包人递交日期、时间 和签字年 月日时 签字：监理工程师收件日期、时 间和签字年 月日时 签字：监理员、专业监理工程师评述和签字质量证明

19、附件监理员意见：签字：年月日专业监理工程师意见：承包人收到日期及签字：年月日签字：年月日签字：_ 公路32 / 56致（驻地监理工程师）：下列分项工程业已完工， 施工自检合格，质量保证资料齐全， 具备中间交工验收条件，申请进行中间交工验收。承包人：年 月日序号分项工程名称里程桩号所属分部工程名称要求到现场检验日期：年 月日承包人递交日期、签字：年 月日签字：监理工程师收到日期、签字：年 月日签字：_ 公路A19中间交工证书施工单位：_ 合同号：_33 / 56监理单位：_ 编号：_34 / 56监理机构中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、 工程数量）分项工程名称桩号工程数量子目号子目名称单

20、位设计数量变更数量竣工数量施工单位签字申请日期监理接收人接收日期监理机构对施 工单位中间交 工申请的评述 意见及其结论监理机构 负责人签字日期施工单位签字日期A20分部工程质量检验评定表所属单位工程:施工单位分项工程备注分部工程名称:所属建设项目:35 / 56工程部位：（桩号、墩台号、孔号）施工单位：监理单位:36 / 56工程名称质量评定实得分权值加权得分等级合计质量等级加权平均分评定意见检验负责人：计算：复核：年 月日A21单位工程质量检验评定表单位工程名称：所属建设项目：路线名称：工程地点、桩号：施工单位：监理单位：37 / 56分部工程A22合同段工程质量检验评定表项目名称：起迄桩号

21、：路线名称： 完工日期：计算:38 / 56工程名称实得分权值加权得分等级合计质量等级加权平均分评定意见施工单位质量评定备注检验负责人:复核:年 月 日施工单位:监理单位:检验负责人：计算：复核：年 月 日39 / 56施工单位单位工程备注工程名称实得分投资额实得分X投资额质量等级合计项目名称:A23建设项目工程质量检验评定表路线名称：施工单位:监理单位:检验负责人：计算：复核：年 月 日40 / 56质量等级合同段评分评定意见检验负责人:计算:复核:年 月 日41 / 56工程汇总表施工单位合同段备注合同段名称实得分投资额实得分X投资额质量等级合计质量等级建设项目评分评定意见起迄桩号:施工单

22、位:完工日期:监理单位:A24计算：复核：年 月 日公路42 / 56工程实得分权值加权得分等级备注加权平均分质量等级A25工程质量缺陷、隐患报告表施工单位：合同号：监理单位：编号：公路43 / 56致（总监理工程师）：年月日在工程发生工程质量缺陷、隐患，现报告如下：工程名称：发生时间：发生地点、桩号及部位：发生原因：性质：应急措施：承包人签字、日期签字：年 月日承包人递交日期、时间、签字年 月日时签字：监理工程师收到日期、时间、签字年 月日时签字：致（业主）：A26工程质量缺陷、隐患处理方案报审表施工单位：合同号：监理单位：编号：公路44 / 56现上报 _ 年_月_ 日在_工程发生的_ 工

23、程质量缺陷、隐患的处理方案，请予审批。附件：工程质量缺陷、隐患处理方案及相关资料承包人：年 月 日驻地监理工程师审核意见：签字：年 月 日总监理工程师审查意见：签字：年 月 日业主审批意见：签字：年 月 日A27工程质量缺陷、隐患处理报验表施工单位：合同号：监理单位：编号：公路45 / 56致（总监理工程师）：已按批准的工程质量缺陷、隐患处理方案对年月 日发生的工程质量缺陷、隐患进行处理完毕，请予现场检查工程质量缺陷、隐患处理结果。附件：工程质量缺陷、隐患处理报告及相关资料承包人：年 月日承包人递交日期、时间、签字年 月日时签字：要求检查日期年 月日监理工程师收到日期、时间、签字年 月日时签字

24、：驻地监理工程师意见：签字：年 月日总监理工程师意见：签字：年 月日A28工程质量事故报告表施工单位：合同号：公路46 / 56监理单位：_ 编号：_工程名称地点（桩号）时 间年 月曰时 分性质人员伤亡经济损失（元）事故描述：应急措施：承包人签字、日期签字：年 月日承包人递交日期、时间、签字年 月日时分签字：监理工程师收到日期、时间、签字年 月日时分签字：业主收到日期、时间、签字年 月日时分签字：A29工程质量事故处理方案报审表施工单位：合同号：监理单位：编号：公路47 / 56致（业主）：现上报 _ 年_月_ 日在_工程发生_ 工程质量事故的处理方案，请予审批。附件：质量事故处理方案及相关资

25、料承包人：年 月 日驻地监理工程师审核意见：签字：年 月 日总监理工程师审查意见：签字：年 月 日业主审批意见：签字：年 月 日A30工程质量事故处理报验表施工单位：合同号：公路48 / 56监理单位：_ 编号：_致（总监理工程师）：已按批准的工程质量事故处理方案 对年 月 日发生的工程质量事故进行处理完毕，请予现场检查工程质量事故处理结果。附件：工程质量事故处理报告及相关资料承包人：年 月日承包人递交日期、时间、签字年 月日时签字：要求检查日期年 月日监理工程师收到日期、时间、签字年 月日时签字：驻地监理工程师意见：签字：年 月日A30工程质量事故处理报验表施工单位：合同号：公路49 / 5

26、6总监理工程师意见：签字：年 月日A31工程暂停令公路50 / 56施工单位：_ 合同号：_监理单位：_ 编号：_致（承包人）_ :下列工程从_ 年_月_日_ 时起暂停施工，望严格按照本指令要求执行，完成后报监理工程师进行检验，检验合格后凭工程复工指令复工。驻地/总监理工程师：年 月 日停工范围（桩号及工程名称）：停工原因:停工依据:停工后的要求:承包人签收、日期、时间签字：年 月 日 时公路51 / 56A32复工申请监理单位：_ 编号：_致（驻地/总监理工程师）：签于第号工程暂停令所指工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。附件：具备复工条件的情况说明及相关附件。承包人：年 月日承包人递交

27、日期、时间、签字年 月日时签字：监理工程师收到日期、时间、签字年 月日时签字：专业/驻地监理工程师意见：签字：年 月日驻地/总监理工程师意见：签字：年 月日施工单位：合同号：公路52 / 56A33工程复工令施工单位:合同号:监理单位:编号:致（承包人）时起同意恢复驻地/总监理工程师:复工范围（桩号及工程名称）复工理由:复工依据:复工后的要求:承包人签收、日期、时间签字:公路53 / 56A34合同段交工验收申请监理单位：_ 编号：_致（总监理工程师）：我单位已完成合冋约定的全部工程内容；各方就合冋变更的内容达成书面一致意见；已按公路工程质量检验评定标准 及相关规定对工程质量自检合格； 监理单

28、位对工程质量评定合格； 质量监 督机构对工程质量进行了检测， 并出具了检测意见， 检测意见中需整改的问题已经处理完毕； 竣工文 件已按工程档案管理的有关要求内容收集整理及归档；完成工作总结报告。现申请合冋段交工验收，请予审核批准。承包人：年 月日建设项目名称合同号起止桩号开工日期完工日期本合同段主要工程内容：驻地监理工程师审核意见：签字：年 月日总监理工程师审批意见：签字：年 月日施工单位：合同号：公路54 / 56A35公路工程交工验收证书交工验收时间：合同段交工验收证书第号工程名称：合同段名称及编号：项目法人：设计单位：施工单位：监理单位：本合同段主要工程量：本合同段价款原合同实际本合同段

29、工期原合同实际对工程质量、合冋执行情况的评价、遗留问题、缺陷的处理意见及有关决定（内容较多时可用附件）：施工单位意见：施工单位法人代表或授权人（签字）（单位盖章）年月日合冋段监理单位对有关问题的意见：合冋段监理单位法人代表或授权人（签字）（单位盖章）年月日设计单位意见：设计单位法人代表或授权人（签字）（单位盖章）年月日项目法人意见：项目法人代表或授权人（签字）（单位盖章）年月日（注：表中内容较多时，可用附件或将此表分页。）公路55 / 56A36缺陷责任期工程报验表施工单位：_ 合同号：_监理单位：_ 编号：_致（业主）：根据_ 年_月_日的工程交工验收意见，现已按合同要求完成了缺陷责任期的一

30、切工作，特此报验。附件：承包人：年 月 日缺陷处理情况简要说明：驻地监理工程师意见:签字：年 月 日总监理工程师意见:签字：年 月日业主意见：签字：年 月日A37合同工程缺陷责任终止申请表施工单位：合同号：监理单位：编号：公路56 / 56致（业主）：我合同段缺陷责任期已结束，此间的各项工作已完成， 符合缺陷责任终止条件， 现申请终止缺陷责任，请审批。承包人：年 月 日缺陷责任期起止时间：年 月 日至年 月 日剩余工程完成情况：工程缺陷修复情况:承包人递交时间：年 月 日签字:总监理工程师意见：签字：年 月 日业主意见：A37合同工程缺陷责任终止申请表施工单位：合同号：监理单位：编号：公路57 / 56签字：年 月 日A37合同工程缺陷责任终止申请表