特种行业经营申请登记表

1、特种行业经营申请登记表公司名称 地 址 所属行业 主管部门 公安局公司名称地 址法人代表经济性质治保组织名 称经营范围主 营兼 营电 话邮 编开 户 行银行帐号注册资金人员情况管理人员（人）治 保 人 员（人）技术人员（人）生产服务人员（人）占地面积使用面积消防设施安全设施特种行业企业基本情况旅 馆 业（ 含 桑 拿 洗 浴 业 ）（客）房间数（间）床 位 数登记验证人通道出口（处）行李寄存（间）保 管 员按摩间面积m2按摩床位数（床）小件寄存（间）保 管 员典当业典当承接人估价验收人验证登记人复 核 人保 管 人库房面积m2公章刻制业承制接待人电脑设计人印章保管人生产设备特种行业开业检查鉴定

2、表检查单位：检查时间： 年 月 日单 位经济性质地 址电 话单位负责人保卫负责人主管 部门总 面 积使用面积楼房（栋）层 数平房排数总 间 数客房间数床 位 数客户 档次高中一 般登 记 室门卫小件寄存处建筑结构出入通道（处）主要设备从业人员男女经培训人员男女治保组织治保人员鉴 定 人意 见领 导意 见特种行业治保组织登记表公司名称法人代表地 址电 话治保组织名 称治保会（组）主任委员组长组员合计人数治保（保安）人员基本情况治保职务姓 名性 别年 龄政治面貌行政职务注：聘用保安人员的，在“治保组织名称”一栏内填保安人员所属保安服务公司名称。特种行业从业人员登记表公司名称：业务分工 姓名性别年龄

3、住 址注：此表不够，可自行复印附于此表后。特种行业（ ）从业人员审核表姓 名性 别出生年月文化程度职 业 职 务一 寸现 住 址免 冠身份证号照 片户籍所在地居住证号本人简历受过何种奖励或处罚现实表现派 出 所意 见发证公安 机关意见注：从业人员属常住人口的，由户口所在地派出所加注意见；属暂住人口的，由发放暂住证的派出所加注意见。此表不够，可自行复印附于此表后。特种行业（ ）从业人员审核表姓 名性 别出生年月文化程度职 业 职 务一 寸现 住 址免 冠身份证号照 片户籍所在地居住证号本人简历受过何种奖励或处罚现实表现派 出 所意 见发证公安 机关意见注：从业人员属常住人口的，由户口所在地派出所

4、加注意见；属暂住人口的，由发放暂住证的派出所加注意见。此表不够，可自行复印附于此表后。特种行业（ ）从业人员审核表姓 名性 别出生年月文化程度职 业 职 务一 寸现 住 址免 冠身份证号照 片户籍所在地居住证号本人简历受过何种奖励或处罚现实表现派 出 所意 见发证公安 机关意见注：从业人员属常住人口的，由户口所在地派出所加注意见；属暂住人口的，由发放暂住证的派出所加注意见。此表不够，可自行复印附于此表后。特种行业（ ）从业人员审核表姓 名性 别出生年月文化程度职 业 职 务一 寸现 住 址免 冠身份证号照 片户籍所在地居住证号本人简历受过何种奖励或处罚现实表现派 出 所意 见发证公安 机关意见注：从业人员属常住人口的，由户口所在地派出所加注意见；属暂住人口的，由发放暂住证的派出所加注意见。此表不够，可自行复印附于此表后。公安派出所意 见公安分（县、市）局意见市（地）公安局（处）意 见经审批，发给特种行业许