潍坊市建筑工程安全施工措施备案申请表

1、备案编号:潍坊市建筑工程安全施工措施备案申请表工 程 名 称： 工 程 地 址： 建设单位（盖章）： 潍坊市建设局制填 表 说 明1、 本表一式五份：建设单位、监理单位、施工单位各一份，安全监督机构及备案机关存档各一份。2、 建设单位提供的安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位及审批单位公章。3、 “安全施工措施审查情况”一栏应填写“经审查符合要求”或“不符合要求”。4、 备案机关审批意见一栏应填写“同意备案”或“不予备案，申请材料退回”。工程名称工程地址建筑面积工程造价计划开、竣工日期结构形式层数高度建设单位名称项目法人资质等级证书编号联系电话勘察单位单位名称法人代表资质等级证

2、书编号联系电话设计单位名称法人代表资质等级证书编号联系电话监理单位单位名称项目总监资质等级证书编号联系电话施工总承包单位单位名称法人代表资质等级证书编号项目经理安全生产许可证编号联系电话分包单位名称法人代表资质等级证书编号项目经理安全生产许可证编号联系电话分包单位名称法人代表资质等级证书编号项目经理安全生产许可证编号联系电话分包单位名称法人代表资质等级证书编号项目经理安全生产许可证编号联系电话建设工程安全施工措施审查情况提 供 备 案 资 料审 查 情 况1工程中标通知书、施工企业安全生产许可证（副本原件及复印件）2施工组织设计（安全技术措施）3施工现场总平面布置图4危险性较大的分布分项工程专

3、项施工方案（原件）5毗邻建筑物和构筑物的地下管线资料、气象和水文观测资料6施工现场文明施工专项方案7临时设施搭设方案8施工现场拟使用的施工起重机械设备的规格型号、登记编号、数量及进场计划9安全防护用具购置计划10工程项目安全管理网络图11建设单位项目负责人及安全管理人员名单12施工企业经理（法定代表人）、分管安全副经理、项目经理及工程项目专职安全安全管理人员名单，及其安全生产考核合格证书（原件及复印件）13特殊工种作业人员名单及其操作证书（原件及复印件）14工程监理人员名单及其资格证书（原件及复印件）15建设单位按规定用于建筑工程施工的建筑工程安全防护及文明施工措施费用拨付计划及预付费用票据（

4、原件及复印件）16工程总承包单位已办理的意外伤害保险证明材料（原件及复印件）17施工企业经理（法定代表人）与项目经理签定的安全生产目标责任书18工程项目入场人员安全教育培训计划（含分包队伍）19施工现场安全生产事故应急救援预案20其它资料建设单位申报意见（公章）年 月 日施工单位意见（公章）年 月 日工程监理单位意见（公章） 年 月 日安监机构审查意见（公章） 年 月 日备案机关审批意见（公章） 年 月 日附件一、 建设单位项目负责人及安全管理人员名单序号姓 名性别年龄职 务联 系 电 话二、 施工企业法人代表（经理）、分管安全副经理、 项目经理及工程项目专职安全管理人员名单序号姓 名性别年龄岗位安全生产考核合格证书编号联 系 电 话三、 施工单位特殊工种作业人员名单序号姓 名性别年龄岗 位特种作业人员操作证书编号联 系 电 话三、施工单位特殊工种作业人员名单（续）序号姓 名性别年龄岗位特种作业人员操作证书编号联 系 电 话四、 工程监理单位监理人员名单序号姓名性别年龄岗位证书编号联系电话五、 起重机械设备一览表序号设