肺部结节的影像学分析

1、肺 部 结 节 的 影 像 学 分 析通过对病灶多个影像特征的综合性分析，来评价结节的性质和分期，目前工作中发现肺部小结节的患者很多，大多数此类结节都是良性的，而要从 这些良性结节中鉴别出那些处于早期或可治愈阶段的肺癌并非易事。主要从十一个表现对小结节的判别，在工作很有帮助：一. 结节大小：结节越大恶性可能性越大，5mm及以下考虑AAH（不典型腺瘤样增生），5-10mm为AIS （原位癌），10-15mm为MIA （微侵润癌），15mn以上多考虑IA （早期肺癌）；结节直径小于 5 mm 5 10 mm和大于2 cm的恶性概率分 别为小于1% 6%28呀口 64% 82%当结节直径大于8 mm

2、时，孤立性肺结 节为恶性病变的概率明显增高。二. 结节位置：多数恶性结节位于肺上叶，右肺上叶较多见，大约三分之二的转移瘤位于肺下叶，约60%勺孤立性肺结节位于肺的周围区域。胸膜下结节，特别是 位于肺中叶或肺下叶的结节，需要警惕肺内淋巴结的可能。三. 结节边缘：光滑边缘的结节通常是良性的，约有三分之一的恶性结节或肺转移瘤的 边界也较光滑，某些感染性病灶周围轮廓也会呈现为放射状和毛刺状改变。 边缘模糊、触须状或多角状边缘通常是炎症损害。分叶状或浓密毛刺状边缘高度可能为恶性，可能性分别为58%和88%-94%最有诊断价值的是有无分叶征象。要从横断、冠状、矢状和任意 斜面仔细观察，恶性病变分叶状征象出

3、现的比率很高。肺癌常见深分叶，错 构瘤及结核球可呈浅分叶；炎性假瘤多呈不规则形状。良性病变基本没有分 叶征象。约90%毛刺结节为恶性结节，密集细短放射状排列的毛刺有助于恶性结 节诊断，良性结节毛刺虽然相对较粗、长、疏，但恶性小结节很少出现典型 密集细短毛刺。磨玻璃结节边缘常常清楚，但不一定光滑也不一定看到毛刺。四. 结节空洞：当较大结节伴有空洞时，空洞壁厚度可以协助判断结节良恶性。恶性空 洞多为厚壁空洞，并且常伴有纵隔淋巴结肿大、肺内卫星灶等。空洞壁厚薄 不均，内壁不规则、出现壁结节是诊断恶性结节的可靠征象。鳞癌较多出现 空洞，其次为腺癌和大细胞癌，而小细胞癌极少出现空洞性表现。当空洞壁厚度小

4、于1 mm时，全部结节均为良性；空洞壁厚度 515 mm 时，约有51%勺结节为良性、49%勺结节为恶性；空洞壁厚度大于15 mm时， 约有95%勺结节为恶性。脓腔见于炎性病灶。五. 结节周边结构改变：肺癌在早期就可能引起胸膜凹陷，典型胸膜凹陷征提示大多为恶性。典 型胸膜凹陷征指脏层胸膜受病灶牵拉，向病灶方向凹陷，两侧为弧形，整个形态像喇叭口，喇叭口内为水样密度。没有胸膜凹陷或有胸膜增厚并不排除 恶性诊断。六. 结节密度：(1) 纯磨玻璃结节(pGGN :病灶的全部均为磨玻璃密度，没有软组织 成分，CT增强检查没有明显强化：，PET-CT佥查代谢不活跃。绝大部分为 良性病变或癌前期病变(AAH

5、，但少数可能为原位癌。(2) 混杂性磨玻璃结节(mGGN:结节的一部分为软组织密度，一部分为磨玻璃密度，如果软组织成分较大(> 5 mm , CT增强可能有强化，PET-CT 可能代谢活跃。mGG大部分为恶性，所以必须薄层扫描，仔细寻找有无软组 织成分对诊断有非常重要的价值。七. 结节CT值：仔细测量CT值，恶性结节的平均CT值为40.0 Hu,范围为20108 Hu, 良性结节的平均CT值为12.0 Hu,范围为-458 Hu,平扫CT值明显偏高倾 向良性。CT增强后恶性病变常常有强化，但强化幅度很大或无强化常为良性，增 强CT前后CT值改变大于15 Hu提示有恶性倾向，应缩短随访间隔

6、时间或穿 刺活检，小于15 Hu则提示良性可能性大，其敏感度、特异性和准确性可达 98% 58呀口 77%八. 小气道改变:病灶内小气道狭窄、阻塞有助于恶性病变的诊断，但管腔正常甚至扩张 并不能排除恶性病变。更有价值的征象是结节内小气道管壁局限性增厚。九. 结节钙化：没有哪种钙化模式对诊断恶性结节是特异的， 但中间密度增高（牛眼征）、 弥漫的、分层的或爆米花样的钙化强烈提示结节为良性。恶性结节通常是小 点状或是偏心的钙化。钙化范围不超过10%恶性结节钙化CT值偏低，如果 平片不能发现钙化而CT显示钙化，常常提示恶性。十.生长率（倍增时间）：结节生长率是鉴定结节性质的重要线索，指的是结节体积倍增

7、所需的时间。结节倍增大约相当于结节直径增加 26%。恶性结节倍增时间约为118 个月，倍增时间小于1个月的结节往往提示感染性病变、梗死、淋巴瘤或快 速生长的转移瘤；倍增时间超过18个月往往提示良性病变。对于倍增时间小于1个月的患者，尚需定期随访以完全排除恶性病变的 可能。然而缓慢生长腺癌，通常以GGO表现的结节倍增时间可达800-1000天十一.病灶内血管：肺小结节内显示较粗大血管是否提示恶性可能性大？那不一定，首先， 我们看肺结构解剖，肺的基本单位是肺小叶（也称次级肺小叶），每一个肺 小叶有一条细支气管，与其伴随是一条管径相同的小叶肺动脉，这就是小叶 核或小叶中心，位于小叶内的病变无论良性或恶性，应该都能看到包在其中 的小叶肺动脉。小叶静脉走行在小叶间隔内，如果病灶跨小叶生长或病灶包 括两个以上肺小叶，无论炎症或肿瘤病灶内均可看到肺静脉。其次，肺癌的血供来自体循环，主要是支气管动脉，到小病