胃癌淋巴结清扫的现状与进展-综述(可编辑优质文档)

1、胃癌淋巴结清扫的现状与进展-综述（可编辑优质文档）（可以直接使用，可编辑 完整版资料，欢迎下载）胃癌淋巴结清扫的现状与进展摘要：胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤， 淋巴结转移是胃癌的一个重要的生物学 特性，也是影响胃癌患者预后的关键因素。 目前， 外科手术仍是胃癌的主要治疗 方法，然而，相关的切除方式和淋巴结清扫的范围及数目在国际上一直存在争议。 因此，了解胃癌患者的预后因素， 掌握胃癌淋巴结的转移规律， 来指导外科医生 对手术方式及淋巴结清扫的范围和数目的选择，是国 by JasonAbstract: gastric cancer is the most common gastrointesti

2、nal malignant cancer, lymph node metastasis in gastric cancer is not only an important biological characteristics of it, but also a key factor of the prognosis of the patients. At present, surgical operations is still the mean therapy for the patients, however, there are continual controversy on rem

3、oval of relevant methods and the scope and number of lymph node dissection in the international area. Therefore, we can learn the prognostic factors in patients with gastric cancer and master lymph node metastasis of them to guide surgeons to choose surgical methods and lymph nodes that should be di

4、ssected, which is an tireless study by domestic and foreign scholars. Here is the summary of progress and current situation of lymphadenectomy for gastric cancer.Key words: gastric cancer lymph node metastasis lymph node dissection prognosis 胃癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，在全世界很多国家的发病率及死亡率都很 高， 2021 年美国胃癌的新发病例估计有 2

5、1,500例，因胃癌死亡的人数约 10,880 例1，中国胃癌男女人口调整死亡率（男性： 40.8/10万，女性： 18.6/10万，男 性是女性的 1.9倍）分别是欧美发达国家的 4.27.9倍和 3.88.0倍【2】，可见胃 癌是威胁人类生命健康的主要疾病之一。一、胃及其淋巴引流的特点1. 胃淋巴引流的解剖特点 胃淋巴引流对胃癌的转移有很重要的临床意义， 胃壁 的各层中都分布着丰富的毛细淋巴管， 胃粘膜层的腺体之间以圆锥盲端为淋巴管 的起始点， 互相连接构成粘膜对于胃淋巴引流的划分， 国内外众多学者做过许多 相关研究， 其中胃淋巴引流的分区及分组分站得到广泛的认同。 胃淋巴管及其淋 巴结基

6、本上是伴随着由腹腔动脉的 4 个主要分支而排列分布的，据此 Rouviere 相应地把胃分为 4 个淋巴引流区：（1）胃左动脉供应区域淋巴结：贲门左、右淋 巴结和小弯淋巴结一胃左动脉干淋巴结一胃左动脉根部淋巴结。（2）胃右动脉供 应区域淋巴结：由幽门上淋巴结一肝总动脉干淋巴结一肝总动脉根部淋巴结。（3） 胃短动脉和胃网膜左动脉区域淋巴结：包括胃大弯左上部淋巴结和脾门淋巴结 - 脾动脉干淋巴结-脾动脉根部淋巴结。（4）胃网膜右动脉区域淋巴结：包括胃大 弯淋巴结、幽门下淋巴结 -肝总动脉干淋巴结 -肝总动脉根部淋巴结。近年来， 随着对胃癌扩大根治术的不断改善及对胃癌淋巴结转移规律研究的不断深入，

7、胃 癌淋巴结区分法也变得更具体更实际，日本学者采用普鲁士蓝-氯仿、Grote液等 淋巴管内注射显像技术及淋巴细胞标记技术，根据胃癌周围淋巴结显像先后顺 序，结合临床胃癌治疗的经验，将胃周围淋巴结分为3站16组3。以上所述，胃淋巴引流的分区及分组分站，均表明各部分的淋巴均有一定的 引流方向， 是各部胃癌转移的主要途径， 故临床医师在施行手术时， 应充分考虑 这些淋巴引流途径及各级淋巴的收纳点，以便更加彻底切除转移淋巴结。二、胃癌淋巴结转移规律研究1.胃癌的临床病理分期规范胃癌的分期是实施胃癌根治术和评价手术疗效的基础，近半个世纪以来， 世界范围内曾提出多种胃癌分期法，目前常用的分期 主要包括国际

8、抗癌联盟TNM分期第5版(UICC-TNM Staging )和日本胃癌学会 的分期第13版(JGCA-Staging),由此可见，关于T分期，UICC及JGCA已达 成共识，但 N 分期仍存在严重分歧； UICC 分期的优点是简便、合理、易推广， 缺点是未规定淋巴结检查总数和每枚淋巴结切片数， 如果淋巴结检查的数目少于 6和15枚，就无法判定N2、N3病期；Kikuchi等【4】对1357例胃癌病人采用 上述两种分期进行对照研究，发现 JGCA分期和UICC-TNM分期的I A、I B、 U、川 A、川 B、W期的 5 年生存率分别为 95.3%、85.5%、73.8%、45.7%、20.9

9、%、 8.8%和 95.6%、 85.0%、 72.1%、 49.3%、 30.2%、 12.0%，两者间差异无显著意义， 都能够独立地预测病人的预后。但我国学者更多用JGCA分期，认为其分组系统 对指导手术更有帮助。 目前我国在胃癌根治术的淋巴清扫方面存在的明显欠缺和 混乱，一是外科技术上的缺陷，更主要是对JGCA淋巴结分组了解、掌握的不足， 因此要规范胃癌根治手术、 提高胃癌临床治疗水平， 首先要掌握正确的胃癌分期 方法。2. 胃癌淋巴结转移规律 胃的淋巴引流是从胃的初级淋巴结逐步流向中间淋巴结 (包括第 2 站及第 3 站淋巴结)，最后到达腹主动脉旁的终末淋巴结 (NO16)，但也可以发

10、生跳跃式淋巴转移，即第一站无转移而第二站有转移(文献报道的资料大多集中于NO16的转移)。不同部位的胃癌从原发灶向周围淋巴结转移时，呈现出不同的状态。张岂凡等【 5.6】对胃淋巴回流的规律进行了较为系统的研究， 通过对胃淋巴回流的动态观察， 初步总结了不同部位癌肿的淋巴回流规律： (1) 胃窦部淋巴回流的大致规律为：自第 3 组淋巴结起， 依次回流至 No 4d 6 1 7 5 8/9 12/14v 1等组，NO2、4S、10、11、13、15 诸组淋巴 结的回流次序不明显，但NO11和NO15淋巴结转移阳性率较高；(2)胃体部淋 巴回流的大致规律为： No 34sb4d14sa/2/6 79

11、/510/1916等组， NO8、12、13、14、15组淋巴结回流规律不明显，NO8组淋巴结染色出现较晚， 而临床病理显示其转移率较高， 所以对 NO8 组淋巴结不应忽视；(3)胃底部淋 巴回流的大致规律为：No 2 13 7 4s ,91011 1916等组，而NO110、 4d、 5、 6、 12、 8、 13、 14、 15组淋巴结回流规律不明显，尤其是 12、 13、 14、 15组淋巴结转移率几乎为 0，可不予常规清扫，对于 NO4d、 5、 6组可适当清扫。3. 胃癌淋巴结转移率的影响因素 我国学者王和明等【 7】报道显示黏膜( 4.9%)<黏膜下(27.3%)&a

12、mp;It;固有肌层(53.4%)&It;浆膜下(61.9%)&It;穿透浆膜 (80.7%)&It;侵入胃周脏器(100%); BorrmannI、U型癌转移率为 66.5%， 而川、 W型癌高达81.9%;肿瘤直径<4cm淋巴结转移率为40.1%,直径>8cm为 95.1%；由此认为肿瘤浸润越深、肿瘤组织分化越差及其直径越大，其淋巴结的 转移率越高。Kodera等8研究显示：黏膜内癌为2.3%，黏膜下癌为19.7%，固 有肌层为31.5%，浆膜下层为66.1%，侵透浆膜为72.4%。Yasuda等【9】对l 1 8 例早期胃癌粘膜下浸润深

13、度与淋巴结转移关系进行分析，发现浸润深度< 300 m的粘膜下癌未见淋巴结转移，30-1000 m的淋巴结转移率达19.0 %，&gt;1000阿 的粘膜下癌中淋巴结转移率达 40.0。我国学者阚永丰【 10】和秦环龙【 11】均 报道，胃癌淋巴结转移率除与浸润深度和组织学分型有关外， 还与发生部位有关， 研究显示上、中、下部癌及全胃癌淋巴结转移率分别为60%-65%、 55%-58%、60%和 90%。据上可知，胃癌淋巴结转移率与癌灶的浸润深度、组织学分型、肿 瘤大小及及其发生部位密切相关，评估这些因素对了解胃癌患者的预后有重要的 价值。三、胃癌淋巴结清扫术的选择 合理、规范的

14、淋巴结清扫是提高胃癌手术疗效的关键， 黏膜内癌和黏膜下层癌有 着明显的生物学特性差别，因此早期胃癌及进展期胃癌在手术切除范围、 淋巴结 清扫范围等方面有不同的要求。1.进展期胃癌(中、晚期胃癌)是指胃癌癌肿已超过粘膜下层，侵及肌层或更深 者(浆膜下、浆膜)。浸润肌层为中期，超出肌层者为晚期。对于进展期胃癌， 以日本、我国、韩国等东亚国家为主的胃癌外科学者已经把 D2 淋巴结清扫术作 为标准的根治术式，因为许多临床研究资料显示，标准D2胃癌根治术提高了进展期胃癌患者的生存率 12-15。西班牙 Sierra 和他的同事 16报道， D2 切除与 D1切除相比有明显的生存优势，5年生存率分别为50

15、.6%和41.4%，两者在并发 症发生率上无显著差异(D1切除48.2%, D2切除53.5%)。D1切除的手术死亡 率为 2.3%，D2 切除组为 0%。但西方从事胃癌研究的外科学者对 D2 淋巴结清 扫术持反对意见，他们认为 D2 淋巴结清扫术并没有提高胃癌患者的手术疗效， 反而增加了手术并发症发生率和手术死亡率 17。荷兰的 Hartgrink 等【18】的 一项比较D1和D2切除的研究，与D1切除相比，D2切除患者的并发症发生率 (25% vs 43%)和死亡率(4% vs 10%)均较高，但两组的总生存率没有差异 (30% vs 35%)。分析影响这些研究结果的因素应该是多方面的，可

16、能包括外科 医生的技术差别、西方国家患者体重指数大、伴存的心血管疾病等导致了并发症 发生率和术后死亡率的增加以及生存率的降低。 尽管存在着这两种扩大和缩小淋 巴结清扫的不同意见，但标准 D2淋巴结清扫在亚洲地区包括我们国目前仍沿用 1962年日本学者首先提出的概念，即病变仅侵及黏膜 ( M) 和黏膜下 ( S M ) 癌， 无论肿瘤大小及是否伴有淋巴结转移。 20 世纪末，胃癌标准根治术淋巴结清扫 部分被规定为 D2 清扫术，延续至今。但随着 EGC 病例的逐渐增多，大宗病例 的临床病理反复实践与验证，发现这一原则在EGC的治疗中有“过扩大之嫌。 我们可以参考日本胃癌指南中对 ECG的分类治疗

17、原则【19】：该指南中关于淋巴 结清扫方面以 D2 淋巴结清扫范围为定型手术，清扫小于该范围统称缩小手术， 包括A ( D1+ a和B ( D1十B )，对早期胃癌中肿瘤较大或易有淋巴转移倾向的 病期(I b)也推荐行标准D2手术。我国学者武治铭等【20】对 157例早期胃癌淋巴结转移特点及预后分析的研究，提出的治疗原则与日本学者对ECG的分类治疗原则有相似之处，并指出淋巴结转移主要与肿瘤浸 润深度、病灶大小、有否脉管癌栓及分化程度有关。目前 .，我国对于 EGC 还没 有制定出统一的治疗规范，因此当务之急是尽快制定出各期胃癌的治疗方案， 并 在全国推广。只有在规范化的治疗下，才能根据我国的病

18、人情况，在循证医学的 基础上，真正提高我国的胃癌诊疗水平。3.腹腔镜辅助胃癌淋巴结术 腹腔镜是近年来胃癌治疗中应用、 开展的一项新技 术。截止到 2006年底，日本已有近 9000例胃癌患者行腹腔镜胃癌手术，国 Yokota 等24认为，肿瘤分期、肿瘤局部浸润、淋巴结浸润数量、肿瘤的解剖位置及胃癌组织学类型都是评估胃癌预后的因素， Shiraishi 等25认为胃癌淋巴结的转移状况是影响预后的一个重要因素， 并且是胃癌术后各种复发及术 后早期 (术后 24 个月以前面所述淋巴结转移是指通过常规的病理学检查发现的 淋巴结转移， 而淋巴结微转移系指经常规病理学检查未能发现， 而采用其他方法 所检测

19、出的淋巴结胃癌患者因存在淋巴结转移及微转移而明显降低了术后的生 存率，因此在作为标准术式的 D2 根治术中具体需清扫多少枚淋巴结才能提高进 展期胃底贲门癌患者的生存率，针对这一问题，国内外许多学者做过很多研究， Bouvier 等28一项以人群为基础的研究发现，如果将淋巴结检出数目少于10 枚者与 15 枚以上者按相同的 TNM 分期标准进行病理分期， 失误率达 47.1%，故认 为胃癌手术检出淋巴结数目少于 10 枚者进行病理分期是不可靠的。 UICC 第 5 版中 TNM 分期也规定，对于进展期胃癌淋巴结清扫数目至少要 15 枚，这样才 能保证病理分期及预后判断的可靠性。 Andrew 等

20、29 认为，进展期胃食管接合 部癌(U型贲门癌)患者的淋巴结清扫数目对预后的判断有重要意义，应施行充分 的淋巴结切除，至少要清扫15枚淋巴结，Schwarz等【30】则认为清扫15枚淋 巴结仍是不够的，推荐应施行扩大淋巴结清扫术，淋巴结清扫数目 pN2 期大于 或等于 30 枚， PN3 期大于或等于 40 枚时生存率较高。林碧娟等【 31】通过对 236进展期胃底责门癌淋巴结清扫数目对预后的影响的研究， 发现进展期胃底贲 门癌患者在施行D2根治术时，淋巴结清扫数目与患者预后呈正相关，建议至少 需清扫的淋巴结数目分别为U期 20枚，川期25枚，W期30枚，并认为合理的 淋巴结清扫数目并不增加患

21、者术后并发症发生率。 综上所述，胃癌患者的预后与淋巴结转移及其微转移和术中淋巴结清扫数目等因 素密切相关， 作为外科医生， 我们应该充分了解胃的淋巴引流特点， 掌握胃癌淋 巴结转移规律， 并且在术中清扫足够数目的可能转移的淋巴结， 这样才能有效地 提高患者的预后。1 .Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer Statistics, 2021. CA Cancer J Clin. 2021;58(2):71-96.2 . 孙秀娣，牧人，周有尚等。中国胃癌死亡率 20 年变化情况分析及其发展趋势 预测。中华肿瘤杂志。 2002; 24: 101-105.3

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