2019年病历质控计划、每月质控重点目标

1、XXX医院20XX年病历质控管理工作计划病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分；病历具有法律效力，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。根据国家2010版病历书写规范、2013版病历管理规左 2012年住院病案首页项填写说明病案首页填写规范（2016版），结合当地卫生行政部门要求 及住院病历质量评分标准进行病历质控，加强上一年度病历存在问题的质控，现在制定20XX年病 历质控工作计划如下。一、工作内容方法：1规范病历格式模版，全院模版不统一，以全院病历模版为标准，完善统一规范各种病历记录用表单、知情同意书、医患沟通、谈话记录的内容式样模板。2. 按照国家法律法规，结合医院实际工作，修

2、订、更新病历书写相关制度。制左病历质量考核 管理办法。3. 加强国家法律法规、病历书写相关制度培训学习考核，强化医务人员认识病历的重要性的意 识，加强医务人员的疾病诊疗基础知识的培训考核。4. 加强病历质控小组成员病历质控方法培训，落实病历质量三级质控检查和考核。实行分层管理。5. 要求三级病历质控管理组织、人员质控管理，制泄每月、每季、每年的病历质控 重点目标，每 个月能够达到的23个小目标。6. 科室质控小组做好对科室医护人员的管理，对本科室医护人员进行病历书写、业务知识（包括专科疾病和内科常见疾病知识）的培训和考核，对本科的运行病历和终末病历进行进行 检査和评分，发现问题及时反馈进行整改

3、，落实整改措施，追踪检查落实整改措施的效果评价。记录科 室“病历书写质量检査持续改进记录”表。7.部分別对临床各科室医疗部分病历和护理部分病历每月进行将存在问题反馈到临床科室，要求科室制定整改措施，并对科室落实整改情况进行医务科、护理1次抽査，追踪检査，进行效果评价。记录医务科、护理部“病历书写质量检査持续改进记录”表。&质控科、病案管理委员会左期不左期对病历书写质量进行质控检査，发现问题，对职能科室和临 床科室按照“病历质量考核管理办法”进行考核，给予奖惩。把“病历质控管理"工作作为日常工作的 一个重要环节，长期持续坚持做好。、20XX年病历质控日标：1 各科室病历甲级率在

4、90%以上，杜绝丙级病历。2因病案质量缺陷引起医疗投诉、医疗纠纷发生率为0.3.运行病历按规定时限完成率100%4归档病历出现“左、右”、“男、女”错误、严重时间错误率为0。5. 各种知情同意书患者签字率100%6. 20XX年每月病历质控重点日标（附后），根据病历检查中存在问题，调整质控月重点。医务科20XX年12月31日XXX医院20XX年病历质控重点目标H份上一年度釣历检査存在问题质控重点工作内容质控目标1月1. 岀院诊断.入院桶侑填写不規范。2. 手术级别、疾柄編码.手术及操作编码、手术 切口分类及手术切口愈合等级未塡写.填写不规3. 笫？住院、死亡患者尸检填写锚误。炳案甘页1. 培训

5、201G版住院満案肖页数据填写质址规范：2. 炳案科培训疾炳編码、手术及操作編码的塡写：3. 培训手术切口分类及手术切口念合等级知识：桶案首页塡写规 范4卜发炳案胃页垃写规范.追踪检査術案甘页存在何题填写改进情况.2月1. 手术安全核査表轨写不规范2. 手术风险评估液城写不规范手术安全核直手术凤 险评估1制定手术安全孩直、手术凤险评估制度和流程：2. 修订手术安全核査.手术风险评估表单：3. 培训以上制度.井要求落实执行：4. 追踪怪査.反馈、评估制度落实估况。手术安全核査与 凤险评估表填写 规范B月缺“医恵沟jfi记录”医患沟通记录1 制定医忠沟通制度卜发.要求组织培训、执行：2.培训医患沟

6、通、知悄同意要点:3修订“医忠沟通记录-表单.维护到内网：4.培训使用.落实检査.医患沟通记录书 写规范4月1. 不能控制柄历全部复制粘站其他炳历1内容的问 题.导致时徇、男女.左右钳谋2. 手术、麻醉知悄同盘节.患者及医师签名不规 范.1. 复制粘贴问题2. 手术、麻醉知情同意书1. 加弟日席运行鏑历检直.觅点复制粘貼不修改问题：2. 培训手术.麻醉、待殊检査治疗患者及医护人员签字要 求.3 追踪检査“手术知情同总忙、“麻醉知情同意书”的观范 梓字“1滅少复制粘贴问题：2手术、麻醉 知情同意书签字 规范。$月1. 肖次旃程记录的鉴别诊断书写不规范.2. 上级医师査房不能体现上级医师水平.1.

7、肖次柄程记录2上级医师査房记 录1. 要求鉴别诊斯的疾炳必须写2个以上疾柄鉴别诊断2. 要求上级医师査房记录记录病史.査体、辅助检査依据.做 出诊斯、治疗分析.上级医师及时审阅签名。首次釣程记录上 级医师査房记录记录规范入院记录L心疋，心卩汕 助检査医卿与报 告规范2冇记录分析1. 术前小结2. 术前讨论记录3. 术后首次病程 记录阶段小结会诊记录1入院记录：现桶史、既往史.家朕史书写不 规范.体格检査漏项、填写锚误 12. 初步诊断、确定诊断书写不规范。1 病历中辅助检査有医呱.无报告单.2 外院辅助检冬结果未记录检査医院、报 告时何及检査结果。3. 瞒程记录中辅助检査结果无记录分析术梢小结

8、.术前讨论记录、术后首次炳程记 录内容有缺陷.不符介国家沏勺切竹勇规范（2010 版）R患者住院后的阶段小结记录.没有有对想者治 疗疗效的评估、孩后评估及足否达到出院标准 的评 炳程记录朽写不規范未记录重要的辅助査10 洽果及临床总文、分析讨论点见、所 采取的诊月 疗描施及诊疗效果、庆嘱更改及理由、向恵者及1会诊记录茨单不规范、记录不规范.泌 112科來9邀请仝诊科宰记录不淸楚会诊目月 3的不明确。4絢丘记录中耒记录仝诊总见.12出院记录茨单不规范、记录不规范.出院H医瞑有非医驸内容。1 21修订入院记录模版.2. 培训入院记录现炳史.既往史、家枚史、初步诊斯节写 规范。3. 检S®入院记录.发现何题及时反饮、改进.L要求炳历中辅助检査医瞩与报告相符。红外院辅助捡査记录检査医院、报告时何及檢査结果.L要求炳程记录中辅助检含结果有记录分析.£检査考孩、持续攻址1制定符合国家爲历书写規范（2010版）»的术前小结、术 前讨论记录、术后首次桶程记录釣历模版。进行旃历节写规范 堵训。3駅进检逬术曲小结、术前讨论记录、术后肖程。按照桶历 1书写规范（2010版培训。2制定卄介段小结”炳历模版.检含考核、持续改进.3培训：炳程记录书写规范耍求.检査考核、持续改进，入院记录 书写规范辅助检査医嘱 与报吿相符.