安全监理项目资料及有关表式

1、1.施工机械、安全设施验收核查表编号： 工程名称:监理单位:根据本市建设工程安全监理工作要求 工程的施工机械、施工安全设施已验收 （检测）合格，验收手续已齐全，现将报送给你们，请查收。附件：施工承包单位项目负责人： 日期：监理意见：符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用口不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报口总监理工程师：日期:安全监理人员：日期:本表式一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工各一份。2.安全监理联系单安全监理人员（签章） 年月日总监理工程师（签章）年月日抄报:抄送:3.危险性较大工程施工作业现场巡视检查记录工程名称:编号:巡视的工程现场部位：总承包单位分包单位到达

2、时间 日时分离开时间 日时分检查的范围、内容、项目发现现场违章及隐患记录专业监理工程师/安全监理员日期 处理意见：现场监理机构（章）：总监理工程师（代表）：年 月 日4.安全监理专题报告致：事由：内容：抄报:抄送:现场监理机构（章）：总监理工程师（代表）：年 月 日5. 高危险施工作业安全旁站监理记录表日期天气工程地点：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：监理情况：发现情况：（违章与隐患）处置情况：备注（险肇及事故的报告、突发事件的应急处置）施工企业：监理企业：项目经理部：项目监理机构：安全员（签字）：旁站监理人员（签字）：年月日年月日6. 工程险肇及事故报告单

3、编号:兹于 年 月 日 时，在发生的险肇及事故险肇及事故经过：险肇及事故性质:险肇及事故原因:事故人员伤亡:事故造成经济损失:事故后采取措施:初步处理意见:附件：险肇及事故调查详细资料。总承包施工单位报告人（签字）： 日期：年月日监理单位收件人（签字）： 日期：年月日7. 施工组织设计（专项施工方案）报审表致：窝方已根据施工合同的有关规定完成了 施工组织设计（专项施工方案）的编制，并经窝单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：承包单位（章）项目经理日 期专业监理工程师审查意见:专业监理工程师日 期总监理工程师审核意见:项目监理机构总监理工程师日 期8. 专项安全施工方案、施工机械、安全设施

4、安全交底核查汇总表工程名称：施工承包单位:安全监理方案审批手 续（完整"不完整X）施工机械验 收手续 （有"无X）安全设施 验收手续（有"无X）安全交底 已V未X备注（检查日期）1总包对分包单 位进场安全总 交底/2地卜工程3模板工程4吊装工程5施工用电6脚手架7塔式起重机8施工升降机9井架、龙门架10其他机械11装饰工程12拆除爆破总监理工程师： 安全监理人员：日期：年月日日期：年月日9、安全监理日记工程项目名称施工部位施工单位项目负责人气象情况安全监理工作施工 现场 安全 状况处 理 意 见年 月日安全监理人员： 总监理工程师：10、安全监理工作月报（封面）

5、工程第期 （总 期）年月日至 年月日安全监理工作月报安全监理员： 总监理工程师： 建设单位驻地代表： 年月日报出1工程概况2当月风险源、风险点罗列及控制预防措施3 本月存在主要安全问题、隐患及处理情况4. 安全监理情况（人员到位、发现隐患、指令整改、及时消项、巡视旁站、例会制度）5. 施组危险性较大作业、专项施工方案程序控制（编制审批程序、专家论证审查、安全技术措施落实）6. 危险性较大作业现场动态控制情况（基坑、盾构进出洞、地下暗挖、高大模板与脚手架、起重吊装、拆除、潜水作业） （开挖令、浇捣令、拆模令、吊装令、高危作业令）7总包及各分包管理状况（三类人员资质、持证上岗、安全生产许可、安保体

6、系建立、健全、运行、现场管理）8环境保护及监测达标情况（周边建筑、构筑物、道路、各类管线、外电防护、文物、绿化、工地围护）9工程现场施工安全控制情况（大临设施、临时用电、机械设施、施工脚手、危险物品、消防、“三宝四口”、临边防护）10 文明工地、标准化管理情况（“七牌二图”、“五小设施”、危险作业告示、警示标志、噪声、扬尘、排水排污、卫生 防疫、职业健康）11 季节性防护、应急预案及救援情况（防汛防台、抗暴雨、强对流天气、防暑降温、防冻保温、节假日安排）12.突发事故、事件处理报告（包括：扰民投诉、媒体曝光、信访、上访、回访处置情况）13 开具隐患整改通知书和施工合同安全生产责任违约经济捐款通

7、知单情况14 安全资金投入管理、民工保险情况 （建设工程施工现场安全生产措施费用落实）15 上月月报、安全例会中提出问题在本月消项情况16.下月工作计划与打算（重点、难点、特点、关键控制点）17.其他说明（问题、困难、要求、反映）致： （监理单位）我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附：1开工报告2.（证明文件）承包单位（章）项目经理日 期审查意见:项目监理机构（章）总监理工程师日 期致：（监理单位）经考虑，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承

8、 担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1分包单位资质材料；（安全生产许可证及人员在证书复印件）2分包单位业绩材料。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合计承包单位（章）项目经理日期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师日期总监理工程师审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期致：事由内容:承包商负责人（签章）年 月 日 时 分抄报:抄送:项目监理机构总/专业监理工程师日 期注：可用于安全监理致： （监理单位）我方街道编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查详细内容：承包单位（章）项目经理日 期复查意见:项目监理机构总/专业监理工程

9、师日 期注：对安全监理指令书可用此单回复致：由于原因，现通知你方必须于 年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构总/专业监理工程师日 期工程名称施工许可证总承包单位分包单位1项目经理证号分包单位2安全负责人证号分包单位3序号检杳项目检杳内容1总包单位资质是否超范围经营2分包单位资质是否超专业范围经营3总、分包单位安全牛产许可证有无，是否超范围和过期、转让和冒用4总、分包单位安全生产保证体系 认证是否认证5现场安全生产管理机构是否建立，覆盖全部施工项目6总包三类人员及现场专职安全生产管理人员资质、数量7安全生产责任制度和规章制度是否建立，基本制度是否齐全8建设与施工方、总包与分包方施 工安全生产协议书是否签订9特种作业人员