医学--dvt的介入治疗经颈静脉逆行入路课件

1、郑州大学第一附属医院介入科郑州大学第一附属医院介入科周朋利周朋利 韩新巍韩新巍 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE)(VTE)是常见的心血是常见的心血管疾病管疾病 深静脉血栓深静脉血栓(DVT)是指在下是指在下肢静脉、髂股、盆腔静脉或肢静脉、髂股、盆腔静脉或上肢等其他部位深静脉形成上肢等其他部位深静脉形成的血栓。的血栓。肺栓塞肺栓塞(Pulmonary Emboli PE)是指血栓移动至肺动脉是指血栓移动至肺动脉, ,减少或阻断肺动脉血流的一减少或阻断肺动脉血流的一种严重临床病症，有较高的种严重临床病症，有较高的病死率。病死率。VTE 是一个严重的健康问题是一个严重的健康问题医学-dvt的介

2、入治疗经颈静脉逆行入路新旧指南一致推荐抗凝是DVT治疗的基石主要主要治疗治疗方法方法20082008旧指南适应症旧指南适应症20122012新指南适应症新指南适应症抗凝抗凝 抗凝治疗是静脉血栓栓塞症抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗的标准治疗抗凝抗凝是是DVTDVT的基本治疗的基本治疗溶栓治疗l治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下。可考虑使用溶栓治疗。l建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。l对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓

3、。医学-dvt的介入治疗经颈静脉逆行入路导管溶栓穿刺入路导管溶栓穿刺入路v右侧颈内静脉右侧颈内静脉v对侧股静脉对侧股静脉v同侧腘静脉同侧腘静脉医学-dvt的介入治疗经颈静脉逆行入路一般资料一般资料 收集收集郑大一附院介入科郑大一附院介入科 2007 2007 年年 1 1 月至月至 2014 2014 年年 12 12 月期间共月期间共 986 986 例例下肢下肢 DVT DVT 患者，男患者，男 384 384 例，女例，女 602602例例 左侧左侧 801 801 例（例（81.2%81.2%），右侧，右侧 122 122 例（例（12.4%12.4%），双），双侧侧 63 63 例（

4、例（6.4%6.4%） 混合型混合型 476 476 例（例（48.3%48.3%），中央型，中央型 332 332 例（例（33.6%33.6%），），外周型外周型 178178例（例（18.1%18.1%）医学-dvt的介入治疗经颈静脉逆行入路治疗方案经导管接触溶栓治疗（经导管接触溶栓组经导管接触溶栓组）767 例例，置管前植入下腔静脉滤器 172 例单纯足背静脉溶栓治疗（单纯静脉溶栓组）142例，植入下腔静脉滤器 39 例单纯抗凝治疗组77例，植入滤器41例 共植入滤器滤器252例例医学-dvt的介入治疗经颈静脉逆行入路插管溶栓（767例）穿刺点右颈内静脉右颈内静脉 7 73434例例健

5、侧股静脉 25例左颈内静脉 8例医学-dvt的介入治疗经颈静脉逆行入路解剖特征起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM（胸锁乳突肌）覆盖 上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉汇合成无名静脉该入路要点一：颈内静脉穿刺该入路要点一：颈内静脉穿刺医学-dvt的介入治疗经颈静脉逆行入路医学-dvt的介入治疗经颈静脉逆行入路医学-dvt的介入治疗经颈静脉逆行入路右侧颈内静脉优于左侧右侧颈内静脉优于左侧 a. RIJV（右侧颈内静脉）（右侧

6、颈内静脉）与无名静脉和与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线上腔静脉几乎成一直线，力的传导更好，力的传导更好 b. 右侧胸膜顶低于左侧右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管右侧无胸导管 医学-dvt的介入治疗经颈静脉逆行入路医学-dvt的介入治疗经颈静脉逆行入路穿刺步骤（穿刺步骤（seldingerseldinger法）法） 肩部垫高，充分暴露颈部肩部垫高，充分暴露颈部，消毒、铺巾消毒、铺巾 局麻定位局麻定位 a. 2% 利多卡因利多卡因 2ml b. 试穿试穿（5ML注射器针头）注射器针头），探明位置、方位和，探明位置、方位和深度深度医学-dvt的介入治疗经颈静脉逆行入路技术特点技术特点a.a.穿

7、刺路径，保持负压穿刺路径，保持负压b.进针深度进针深度: 一般一般1.53cm，肥胖者肥胖者24cmc.c.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高压力不高d.d.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔e.e.有回血，有回血，但导丝但导丝推进有困难，顶于对侧壁推进有困难，顶于对侧壁，透视下调整，透视下调整f.f.沿导丝沿导丝置导管置导管医学-dvt的介入治疗经颈静脉逆行入路并发症并发症-误穿动脉误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因：主要是由于穿刺操作不熟练，原因：主要

8、是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不解剖结构毗邻关系不清清表现：血色鲜红，喷出或快速流出表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理处理：a.立即拔针，指压立即拔针，指压510min，否则可发生血肿否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸，肝素化肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎凝血功能障碍病人应特别谨慎医学-dvt的介入治疗经颈静脉逆行入路并发症并发症-气胸气胸v大多大多因进针部位较低或进针过深因进针部位较低或进针过深，0.52%0.52%v表现：表现：v a. a.大多为大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合局限气胸，病人可无症状，自行闭

9、合v b. b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，呼吸困难，同侧呼吸音减低，直接透视直接透视胸胸像像确诊确诊v 处理：处理：v胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗医学-dvt的介入治疗经颈静脉逆行入路注意事项注意事项 变异变异 试穿试穿 超声超声 股静脉穿刺股静脉穿刺-导丝或导管至颈内静脉透视下穿刺导丝或导管至颈内静脉透视下穿刺医学-dvt的介入治疗经颈静脉逆行入路该入路要点二：右心房该入路要点二：右心房1、正侧位透视，顺利通过右心房进入下腔静脉2、交换长鞘、跟进球囊或支架通过右心房时，一定在透视下进行，避免导丝在心房内成袢，跟进时损伤心房3、留置溶栓导管手术结束，

10、常规透视下心脏，避免导管在心房内成袢医学-dvt的介入治疗经颈静脉逆行入路该入路要点三：进入左髂静脉该入路要点三：进入左髂静脉1、5F COOK的直头侧孔导管前端稍做塑形，（90-95%）可顺利找到左髂总静脉开口，在导丝配合下进入左髂静脉2、导管导丝不在髂静脉腔内，“冒烟”或造影，对比剂外溢不要惊慌退出导管，重新选择髂静脉开口插管即可3、导丝通过，导管无法跟进 a：换用支撑力更好导丝，例如泥鳅加硬导丝等 b：选用6F-14F长鞘（70,90cm）做为支撑或预扩，再跟进导管医学-dvt的介入治疗经颈静脉逆行入路医学-dvt的介入治疗经颈静脉逆行入路医学-dvt的介入治疗经颈静脉逆行入路医学-dvt的介入治疗经颈静脉逆行入路医学-dvt的介入治疗经颈静脉逆行入路医学-dvt的介入治疗经颈静脉逆行入路右侧颈内静脉入路优势右侧颈内静脉入路优势1.导丝、导管易于操控，力量传递更好，较对侧股静脉途径易于进入髂总静脉及通过血栓段，手术成功率提高2.留置溶栓导管溶栓后，不影响患者下床活动，护理方便，保护了患者隐私3.该穿刺入路成功率高，不需超声引导，临床实用性强医学-dvt的介入治疗经颈静脉逆行入路 值得指出：值得指出： 手术治疗，须配合以药物和其他辅助