胆囊癌临床病理分期及外科决策协和医院刘乔飞课件

1、原发性胆囊癌临床病理分期原发性胆囊癌临床病理分期及临床决策及临床决策中国医学科学院北京协和医院 基本外科刘乔飞定义泛指原发在胆囊的恶性肿瘤我国胆囊癌流行病学特点西北和东北发病率高于长江以南农村高于城市男女比例约为1:2.5占同期胆道疾病的0.4-3.8%占同期基本外科疾病的0.1-1.1%并发胆囊结石约为 49.7%邹声泉. 全国胆囊癌临床流行病学调查报告. 中国实用外科杂志, 2000, 20(1):43-46.胆囊癌临床特点恶性度高早期诊断困难淋巴高转移R0切除率低放化疗疗效不佳总体预后差Duffy A, et al. Gallbladder cancer (GBC): 10-year e

2、xperience at Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre (MSKCC). J Surg Oncol. 2008 1;98(7):485-9胆囊局部解剖特点胆囊底、体、颈、胆囊管；横跨左右半肝及肝V段及IVa段；毗邻肝门、肝十二指肠韧带、横结肠、胰腺；静脉回流直接入肝实质与肝静脉相通；多条淋巴引流途径胆囊淋巴引流途径 侵犯肌层- LN 12.5% 侵犯胆囊壁全层-LN 31.2% 侵透浆膜-LN 45.5%Goetze TO, Paolucci V. The prognostic impact of positive lymph nodes in

3、stages T1 to T3 incidental gallbladder carcinoma: results of the German Registry Surg Endosc. 2012 May;26(5):1382-9 胆囊-胆囊管-肝门 胆囊-胆囊管-胰头后胰头后-腹主动脉旁（95%） 胆囊-胆囊管-肝总动脉-腹腔干（50%） 胆囊-胆囊管-肠系膜上血管旁-腹主动脉旁胆囊组织解剖学特征胆囊癌形态、病理类型发生部位：胆囊底 60%、胆囊体 30%、胆囊颈 10%组织病理学：腺癌80%，少数腺鳞癌、鳞癌、粘液癌，未分化癌大体形态学：弥漫浸润型约70%，余为乳头型、结节型以及混合型He

4、nson DE, et al. Carcinoma of the gallbladder. Histologic types, stage of disease, grade, and survival rates.1992;70(6):1493.病理类型病理类型百分比百分比腺癌腺癌76乳头状癌乳头状癌6粘液癌粘液癌5腺鳞癌腺鳞癌4鳞癌鳞癌2透明细胞癌透明细胞癌0.5其他其他8胆囊癌形态、病理类型腺癌侵犯肌层腺癌侵犯肌层粘液癌粘液癌鳞癌鳞癌燕麦细胞癌燕麦细胞癌弥漫浸润型弥漫浸润型乳头型乳头型胆囊临床病理分期NevinNevin分期（分期（19761976年）年）UICC/AJCC TNM UI

5、CC/AJCC TNM 分期（分期（19921992年年- -）指导治疗指导治疗预测预后预测预后临床病理分期-Nevin 分期Nevin JE. RCarcinoma of the gallbladder: staging, treatment, and prognosis. Cancer. 1976;37(1):141.分期分期定义定义I I期期粘膜内原位癌粘膜内原位癌IIII期期侵犯粘膜层和固有肌层侵犯粘膜层和固有肌层IIIIII期期侵犯浆膜下侵犯浆膜下IVIV期期侵犯全层及胆囊淋巴结转移侵犯全层及胆囊淋巴结转移V V期期侵犯肝脏或远处转移侵犯肝脏或远处转移Nevin 分期系统（1976年

6、）：根据肿瘤侵及深度及扩散范围临床分期-Nevin 分期粘膜层固有层肌层外膜层浆层肝组织 I期：粘膜内癌期：粘膜内癌Nevin 分期系统（1976年）：根据肿瘤侵及深度及扩散范围Nevin JE. Carcinoma of the gallbladder: staging, treatment, and prognosis. Cancer. 1976;37(1):141.II期：侵及肌层期：侵及肌层III期期：累及全层累及全层IV期期:淋巴结受累淋巴结受累V期：期：肝脏受累肝脏受累远处转移远处转移Nevin分期缺陷未考虑胆囊癌区域淋巴结高转移特性未考虑胆囊癌区域淋巴结高转移特性对区域淋巴结进行

7、区分对待对区域淋巴结进行区分对待未充分考虑对周围脏器侵犯未充分考虑对周围脏器侵犯对指导手术方案及预测患者预后均有明显的局限性对指导手术方案及预测患者预后均有明显的局限性临床病理分期- TNM 分期19871987年年UICCUICC与与 AJCCAJCC在肿瘤在肿瘤TNMTNM分期上达成共识分期上达成共识于于19921992年推出第年推出第4 4版分期手册版分期手册每每6-86-8年更新一次年更新一次于于20102010年更新至第七版年更新至第七版TNM 分期-T分期American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB,

8、 Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. p.211. AJCC TNM 分期系统（2010年，第七版）分期分期特征特征Tx无法评估无法评估T0无肿瘤无肿瘤Tis原位癌原位癌T1肿瘤侵犯固有层或肌层肿瘤侵犯固有层或肌层 T1a肿瘤侵犯固有层肿瘤侵犯固有层 T1b肿瘤侵犯肌层肿瘤侵犯肌层T2肿瘤侵犯外膜，未透过浆膜肿瘤侵犯外膜，未透过浆膜T3T4肿瘤透过浆膜或累及肝脏或一个其他临近器肿瘤透过浆膜或累及肝脏或一个其他临近器官受累（胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜官受累（胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜、肝外胆管）、肝外胆管）

9、肿瘤累及肝动脉、门静脉及两个或以上临近肿瘤累及肝动脉、门静脉及两个或以上临近器官器官临床分期-AJCC TNM 分期粘膜层固有层肌层外膜层浆层肝外组织 Ia期：粘膜内癌期：粘膜内癌Ib期：侵及肌层期：侵及肌层II期：期：累及全层累及全层未透浆膜未透浆膜III期、期、V期：期：透过浆膜透过浆膜（临近器官受累数目、（临近器官受累数目、肝动脉、门静脉受累？肝动脉、门静脉受累？)American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New

10、York 2010. p.211. AJCC TNM 分期系统（2010年，第七版）TNM 分期-N、M分期American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. p.211. AJCC TNM 分期系统（2010年，第七版）分期分期特征特征Nx无法评估无法评估N0无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1胆囊、肝外胆管、肝动脉、肝胆囊、肝外胆管、肝动脉、肝门静脉旁门静脉旁LNN2腹主动脉旁、下腔静脉旁、肠腹主

11、动脉旁、下腔静脉旁、肠系膜上血管旁、腹腔干旁系膜上血管旁、腹腔干旁LNM0无远处转移无远处转移M1有远处转移有远处转移临床分期-AJCC TNM 分期分期分期TNM0期期Tis00I期期100II期期200IIIA期期300IIIB期期1-310IVA期期40-10IVB期期任何任何任何任何 2任何任何01胆囊癌TNM分期演变第第5 5版版(1997)(1997)第第6 6版版(2002)(2002)第第7 7版版(2010)(2010)T T肝脏肝脏2cm2cm(T4)2cm(T4)不将肝脏侵犯不将肝脏侵犯深度作为分类深度作为分类标准标准;T3;T3归入归入IIA;T4IIA;T4归入归入I

12、IIAIIIAT3T3期重新归入期重新归入期，期，T4T4期重新归入期重新归入期期 N NN1,N2N1,N2N1N1同第同第5 5版版M M无变化无变化无变化无变化无变化无变化TNM分期各版本-5年生成率Fong Y, Wagman L, Gonen M, et al. Evidence-based gallbladder cancer staging: changing cancer staging by analysis of data from the National Cancer Database. Ann Surg. 2006 Jun;243(6):767-71; discuss

13、ion 771-4.美国癌症数据库10，705例胆囊癌（1989-1996）胆囊癌TNM分期演变分期分期第第5版（版（1997）第第6版（版（2002）第第7版（版（2010）0TisN0MOTisN0MOTisN0M0IAT1N0M0T1N0M0T1N0M0IBT2N0M0IIAT2N0M0T3N0M0T2NOMOIIBT1-3N1M0IIIAT3N0M0,T1-3N1M0T4NXM0T3NOMOIIIBT1-3N1M0IVAT4NOMO,T4N1M0TXNXM1T4N0-1M0IVBTXN2M0,TXNXM1TXN2M0TXNXM1T分期-回归N分期-强调TNM 分期更新内容及意义Amer

14、ican Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. p.211. AJCC TNM 分期系统（2010年，第七版） 将胆囊管癌纳入胆囊癌 将LN分为两站(N1-肝门淋巴结；N2-其他区域淋巴结） N1纳入B期；N2纳入B，视为远处转移 局部不可切除肿瘤从III期降到了IVa期 更好的体现了对可切除性及预后的指导 更加强调淋巴结转移的重要性 更加强调术中N1的廓清；提示需要N2转移患者手术预后不佳第七版（第七版

15、（2010年）年）&第六版（第六版（2002年）年）胆囊癌手术决策T分期分期手术方式手术方式 T1a单纯胆囊切除单纯胆囊切除T1b胆囊切除胆囊切除+肝楔形切除肝楔形切除+肝门淋巴结清扫肝门淋巴结清扫T2胆囊切除胆囊切除+部分肝切除部分肝切除肝外胆管切除肝外胆管切除+D1清扫清扫T3胆囊切除胆囊切除+扩大肝段切除（半肝？、三肝？）扩大肝段切除（半肝？、三肝？）联合脏器切除重建联合脏器切除重建+肝外肝管切除肝外肝管切除+胆肠吻合胆肠吻合+D1清扫清扫 T4根治性切除可能性小：联合多脏器切除根治性切除可能性小：联合多脏器切除+肝门切除重建肝门切除重建+D1清扫清扫+部分或完全部分或完全D2清

16、扫清扫 NCCN推荐：胆囊切除与肝切除时宜采用 en bloc 原则D1:胆囊管，胆总管，肝动脉、肝门静脉旁LN（NCCN:肝门部、肝胃韧带内、十二指肠后LN）D2:下腔静脉旁、腹主动脉旁、上系膜上血管旁、腹腔干旁LN肝外胆管切除指征：肿瘤位于胆囊颈、胆囊管部或胆囊管切缘阳性或干肝十二指肠韧带内已经明确有LN转移胆囊癌具有高LN转移特性，故推荐对淋巴结的清扫持积极态度术前高度怀疑术前高度怀疑GBCLC开腹手术开腹手术术中冰冻术中冰冻术前影像术前影像明确分期明确分期手术方案手术方案其他开腹手术其他开腹手术高度怀疑高度怀疑GBC胆囊癌外科决策LC常规剖开胆囊常规剖开胆囊可疑可疑无可疑无可疑GBC良性良性石蜡病理石蜡病理良性良性恶性恶性IA随诊随诊IA明确分期明确分期手术方案手术方案术中冰冻术中冰冻总结 胆囊癌早期诊断、早期治疗，效果满意；胆囊癌早期诊断、早期治疗，效果满意； 淋巴结转移是预后不佳的独立危险因素；