外各肝脏疾病中文班

1、肝肝 脏脏 疾疾 病病 Liver Diseases上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科内容内容 肝脏解剖生理概要肝脏解剖生理概要 肝脓肿 肝包虫病 原发性肝癌 肝脏转移性肿瘤 肝脏血管瘤 肝脏囊肿 肝脏移植肝脏左右径约肝脏左右径约 25 cm前后径约前后径约 15 cm上下径约上下径约 6 cm肝脏是人体最大的实质性肝脏是人体最大的实质性脏器，重约脏器，重约12001500 g二套管道系统二套管道系统 Glisson系统：门静脉、肝动脉和肝胆管被包裹在同一结系统：门静脉、肝动脉和肝胆管被包裹在同一结缔组织鞘内，经脏面进入肝实质内的管道分布上大体一缔组织鞘内

2、，经脏面进入肝实质内的管道分布上大体一 致的结构致的结构 肝静脉系统：是肝血肝静脉系统：是肝血 流的流出管道，其分流的流出管道，其分 布与门静脉系统不相一致布与门静脉系统不相一致 三个肝门三个肝门 第一肝门：门静脉、肝动脉和胆总管各自分出左右侧的支第一肝门：门静脉、肝动脉和胆总管各自分出左右侧的支干，再进入肝实质内的结构干，再进入肝实质内的结构 第二肝门：肝中左右三条静脉在肝后上方的静脉窝进入下第二肝门：肝中左右三条静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉的结构腔静脉的结构 第三肝门：肝脏后方有数支引流肝后下段的肝短静脉汇入第三肝门：肝脏后方有数支引流肝后下段的肝短静脉汇入下腔静脉下腔静脉 Coui

3、naud八段分类法八段分类法 以肝裂及肝静脉在肝内以肝裂及肝静脉在肝内 分布为基础分布为基础 将肝脏分为将肝脏分为8段：段： 尾状叶为尾状叶为I段段 左外叶为左外叶为II、III段段 左内叶为左内叶为VI段段 右前叶为右前叶为V、VIII段段 右后叶为右后叶为VI、VII段段 Schematic illustration of a hepatic lobule seen as a three-dimensional polyhedral unit.肝脏的双重血供肝脏的双重血供 2530 %来自肝动脉，来自肝动脉，7075 %来自门静脉来自门静脉 肝动脉压力大，血液含氧量高，供给肝所需氧量的肝动

4、脉压力大，血液含氧量高，供给肝所需氧量的4050 % 门静脉汇集来自肠道的血液，供给肝的营养，供给肝所需门静脉汇集来自肠道的血液，供给肝的营养，供给肝所需氧量的氧量的5060 % 肝总血流量占心排量的肝总血流量占心排量的1/4，1500 ml/min 肝脏门静脉系统肝脏门静脉系统肝脏肝动脉系统肝脏肝动脉系统肝脏的生理功能肝脏的生理功能 分泌胆汁：分泌胆汁：6001000 ml，帮助脂肪消化以及脂溶性维生素，帮助脂肪消化以及脂溶性维生素A、D、E、K的吸收的吸收代谢功能：肝脏将碳水化合物、蛋白质和脂肪转化为糖原，储存于肝代谢功能：肝脏将碳水化合物、蛋白质和脂肪转化为糖原，储存于肝脏内；肝糖原的分

5、解；白蛋白的合成；激素的灭活脏内；肝糖原的分解；白蛋白的合成；激素的灭活凝血功能：合成纤维蛋白原、凝血酶原和凝血功能：合成纤维蛋白原、凝血酶原和V、VIIXII凝血因子凝血因子解毒功能：单核解毒功能：单核-吞噬细胞系统，将外来的毒物分解为无毒物质吞噬细胞系统，将外来的毒物分解为无毒物质吞噬和免疫作用：单核吞噬和免疫作用：单核-吞噬细胞系统的吞噬细胞系统的Kupffer细胞，吞噬细菌、抗细胞，吞噬细菌、抗原和抗原抗体复合物原和抗原抗体复合物再生：肝脏具有很大的再生能力再生：肝脏具有很大的再生能力 1 point2 points3 pointsBilirubin ( mg/dL) 22 3 3 P

6、BC and PSC patients 44 10 10Albumin ( g/dL) 3.52.8 3.5 2.8PT prolonged ( s)1 34 6 6 INR 1.71.8 2.3 2.3AscitesNoneSlight, orModerate, controlledor severemedicallyEncephalopathyNone1 23 4NOTE. ChildPugh class and score: A, 56 points; B, 79 points; and C, 1015 points.PBC, primary biliary cirrhosis; PSC

7、, primary sclerosing cholangitis; PT, prothrombin time; INR, international normalized ratio.ChildTurcottePugh 分级（分级（CTP）MELD评分评分2002年为新的器官分配系统而引入年为新的器官分配系统而引入Model for End-stage Liver Disease scoreMELD评分原先用来预测评分原先用来预测TIPs后患者生存率后患者生存率MELD评分用作排列等待接受肝移植人群的先后次序评分用作排列等待接受肝移植人群的先后次序指标：血清总指标：血清总Bilirubin（T

8、BIL）、）、international normolized ratio（INR）、血清）、血清Creatine（Cr）计算公式：计算公式：MELD score = 0.957 loge(Cr) + 0.378 loge(TBIL) + 1.12 loge(INR) + 0.64 10MELD评分范围：评分范围：1040MELD评分在预测等待肝移植人群死亡率上评分在预测等待肝移植人群死亡率上 优于优于CTP分级分级肝脏的缺氧性损害肝脏的缺氧性损害 外科手术引起肝脏缺氧性损伤的原因：肝门阻断（外科手术引起肝脏缺氧性损伤的原因：肝门阻断（Pringle手法）手法）常温下阻断血流超过一定的时限，可

9、能引起严重的血压下降和不可逆常温下阻断血流超过一定的时限，可能引起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死的肝细胞缺氧坏死一次阻断入肝血流的时间一般不应超过一次阻断入肝血流的时间一般不应超过1020 min肝脏缺血肝脏缺血-再灌注损伤（再灌注损伤（ischemia reperfusion injury）：氧自由基、）：氧自由基、细胞因子、细胞因子、Kuffper细胞、中性粒细胞、细胞、中性粒细胞、T淋巴细胞共同参与，导致肝淋巴细胞共同参与，导致肝窦内皮细胞、肝细胞的损伤窦内皮细胞、肝细胞的损伤 肝脏的冷缺血肝脏的冷缺血再灌注损伤再灌注损伤Hepatic cold ischemia reperfu

10、sion injury内容内容 肝脏解剖生理概要 肝脓肿肝脓肿 肝包虫病 原发性肝癌 肝脏转移性肿瘤 肝脏血管瘤 肝脏囊肿 肝脏移植细菌性肝脓肿特点细菌性肝脓肿特点 致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等 单个性肝脓肿容积有时可以很大单个性肝脓肿容积有时可以很大 多个性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间多个性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间 数个脓肿也可融合成一个大脓肿数个脓肿也可融合成一个大脓肿 细菌性肝脓肿病因病理细菌性肝脓肿病因病理 胆道：胆道感染，是主要原因胆道：胆道感染，是主要原因 肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如骨髓炎、中耳炎、肝动脉：体

11、内任何部位的化脓性病变，如骨髓炎、中耳炎、痈等痈等 门静脉：门静脉属支的血栓性静脉炎；脓毒栓子脱落进入门静脉：门静脉属支的血栓性静脉炎；脓毒栓子脱落进入肝内肝内 肝毗邻感染病灶的细菌循淋巴系统侵入肝毗邻感染病灶的细菌循淋巴系统侵入 开放性肝损伤时，细菌可直接经伤口进入肝开放性肝损伤时，细菌可直接经伤口进入肝 细菌性肝脓肿临床表现细菌性肝脓肿临床表现 常继发于某种感染性先驱疾病，起病急常继发于某种感染性先驱疾病，起病急 主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大 有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振、黄疽和周身乏力有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振、黄疽和周身乏力 细

12、菌性肝脓肿实验室检查细菌性肝脓肿实验室检查白细胞计数增高，明显左移，可有贫血白细胞计数增高，明显左移，可有贫血X线胸腹部透视：膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；线胸腹部透视：膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；右侧反应性胸膜炎或胸腔积液右侧反应性胸膜炎或胸腔积液左叶脓肿左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象线钡餐可见胃小弯受压、推移现象B型超声可分辨直径型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶的脓肿病灶CT放射性核素肝扫描放射性核素肝扫描 细菌性肝脓肿并发症细菌性肝脓肿并发症 膈下脓肿膈下脓肿 向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸 向腹腔穿破，发生急性腹

13、膜炎向腹腔穿破，发生急性腹膜炎 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血 细菌性肝脓肿诊断和鉴别诊断诊断细菌性肝脓肿诊断和鉴别诊断诊断 病史病史 寒热，肝区疼痛，肝肿大寒热，肝区疼痛，肝肿大 B超和超和X线检查线检查 B超引导下诊断性穿刺，抽出脓液可证实超引导下诊断性穿刺，抽出脓液可证实细菌性肝脓肿治疗细菌性肝脓肿治疗 全身支持治疗：纠正水电解质平衡失调，营养支持，多次小量输血浆全身支持治疗：纠正水电解质平衡失调，营养支持，多次小量输血浆等等抗生素治疗抗生素治疗 未名病原菌时，使用广谱抗菌素，如头孢菌素类，甲硝唑等药物未名病原菌时，使用广谱抗菌素，如头孢菌素类，

14、甲硝唑等药物 脓汁、血液培养和药敏试验结果选用有效抗生素。脓汁、血液培养和药敏试验结果选用有效抗生素。经皮肝穿脓肿置管引流术经皮肝穿脓肿置管引流术B超引导下穿刺，脓腔冲洗引流，超引导下穿刺，脓腔冲洗引流，B超检查超检查腔隙闭合方可拔除引流管。腔隙闭合方可拔除引流管。手术切开引流手术切开引流 经腹腔切开引流术。经腹腔切开引流术。 经腹膜外切口引流术，使用于肝右后叶脓肿引流经腹膜外切口引流术，使用于肝右后叶脓肿引流细菌性肝脓肿手术治疗应注意的问题细菌性肝脓肿手术治疗应注意的问题 脓肿已向胸腔穿破者，同时引流胸腔脓肿已向胸腔穿破者，同时引流胸腔 胆道感染引起的肝脓肿，同时引流胆道胆道感染引起的肝脓肿

15、，同时引流胆道 血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶 细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别 阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿病史病史有阿米巴痢疾史有阿米巴痢疾史有胆道等感染病史有胆道等感染病史症状症状起病缓，病程长起病缓，病程长起病急，全身脓毒症起病急，全身脓毒症体征体征肝大显著肝大显著肝大不显著肝大不显著脓肿脓肿较大，单发较大，单发较小，多发较小，多发脓液脓液巧克力色，无臭巧克力色，无臭黄白色黄白色脓液检查脓液检查找到阿米巴滋养体找到阿米巴滋养体涂片及培养见细菌涂片及培养见细菌血象血象白细胞可增加白细胞可增加白细胞明显增

16、加白细胞明显增加粪便检查粪便检查找到阿米巴滋养体找到阿米巴滋养体无特殊发现无特殊发现诊断性治疗诊断性治疗抗阿米巴药物有效抗阿米巴药物有效抗阿米巴药物无效抗阿米巴药物无效内容内容 肝脏解剖生理概要 肝脓肿 肝包虫病肝包虫病 原发性肝癌 肝脏转移性肿瘤 肝脏血管瘤 肝脏囊肿 肝脏移植病因和病理病因和病理 终末宿主：狗终末宿主：狗中间宿主：人、羊、牛和马中间宿主：人、羊、牛和马感染途径感染途径 狗的绦虫卵随粪便排出狗的绦虫卵随粪便排出 虫卵粘附于狗羊的毛上虫卵粘附于狗羊的毛上 人食入被虫卵污染的饮水和食物，即被感染人食入被虫卵污染的饮水和食物，即被感染 虫卵穿破门静脉，滞留于肝脏（虫卵穿破门静脉，滞

17、留于肝脏（75 %），少数可到肺和全身各处），少数可到肺和全身各处 棘球蚴的结构棘球蚴的结构 内囊：外层为有弹性，似粉皮样；内层为包虫小体，子囊内囊：外层为有弹性，似粉皮样；内层为包虫小体，子囊和孙囊和孙囊 外囊：纤维性包膜，可发生钙化外囊：纤维性包膜，可发生钙化 临床表现临床表现 症状消化道反应，皮肤瘙痒等。症状消化道反应，皮肤瘙痒等。体征右上腹部局限性隆起，表面光滑，边界清楚，无压痛，可随呼吸体征右上腹部局限性隆起，表面光滑，边界清楚，无压痛，可随呼吸上下移动。上下移动。并发症并发症 包虫囊破裂：腹腔多发性囊肿、胆管炎、结肠、肺部感染、肝静脉包虫囊破裂：腹腔多发性囊肿、胆管炎、结肠、肺部感

18、染、肝静脉（巴德（巴德-吉亚利综合症）吉亚利综合症） 感染：继发细菌感染感染：继发细菌感染 过敏：荨麻疹，过敏性休克过敏：荨麻疹，过敏性休克 膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎 诊断诊断 了解是否有狗羊接触史了解是否有狗羊接触史 包虫囊液皮内试验（包虫囊液皮内试验（Casoni skin test）试验：）试验：7595 % 补体结合试验：补体结合试验：7080 % 嗜酸性粒细胞增高嗜酸性粒细胞增高 B超：液性暗区超：液性暗区 CT检查检查治疗治疗 药物：阿苯达唑（药物：阿苯达唑（albendazole） B超引导下穿刺抽液，注射超引导下穿刺抽液，注射25 %酒精酒精 包虫囊肿内囊摘除术包虫囊肿内囊

19、摘除术 肝部分切除术囊壁钙化长期不闭合的患者肝部分切除术囊壁钙化长期不闭合的患者 囊肿破入胆道有梗阻的患者，行胆道探查，清除囊内容物，囊肿破入胆道有梗阻的患者，行胆道探查，清除囊内容物，胆道引流术胆道引流术 并发症并发症 囊液外逸导致过敏囊液外逸导致过敏 过敏性休克过敏性休克 头节进入腹腔造成继发性包虫囊肿头节进入腹腔造成继发性包虫囊肿内容内容 肝脏解剖生理概要 肝脓肿 肝包虫病 原发性肝癌原发性肝癌 肝脏转移性肿瘤 肝脏血管瘤 肝脏囊肿 肝脏移植病因学病因学 乙型病毒性肝炎：亚洲人群乙型病毒性肝炎：亚洲人群8090 % HBsAg（+） 肝硬化：肝硬化：70 %的原发性肝癌的原发性肝癌 其他

20、致病因素：其他致病因素： 黄曲霉毒素黄曲霉毒素B1 铁：血色病铁：血色病肝硬变肝硬变肝癌肝癌 雄性激素、口服避孕药雄性激素、口服避孕药病理病理 大体病理：结节型、巨块型、弥漫型大体病理：结节型、巨块型、弥漫型 按肿瘤大小：小肝癌（按肿瘤大小：小肝癌（ 5 cm），大肝癌（），大肝癌（ 5 cm），），微小肝癌（直径（微小肝癌（直径（ 2 cm） 组织学结构：条索状（透明细胞癌）、巢状、腺泡状组织学结构：条索状（透明细胞癌）、巢状、腺泡状 组织类型：肝细胞型、胆管细胞型、混合型。其中肝细胞组织类型：肝细胞型、胆管细胞型、混合型。其中肝细胞型癌占型癌占90 %以上以上病理病理 纤维板层肝细胞癌（纤

21、维板层肝细胞癌（fibrolamellar hepatic cell carcinoma）: 女性多发女性多发 无肝硬化无肝硬化 单发、巨大肿瘤、包膜完整，生长缓慢单发、巨大肿瘤、包膜完整，生长缓慢 癌细胞分化较好癌细胞分化较好 手术切除率高手术切除率高转移途径转移途径 肝内转移：肝内门静脉系统肝内转移：肝内门静脉系统 浸润性侵犯浸润性侵犯 多中心发生多中心发生 肝外转移：肝静脉系统，肺、脑和骨转移肝外转移：肝静脉系统，肺、脑和骨转移 淋巴转移：占淋巴转移：占25 %，肝门、肝十二指肠韧带，肝门、肝十二指肠韧带 腹腔种植转移：肝癌破裂腹腔种植转移：肝癌破裂原发肝癌原发肝癌TNM分期分期 （UI

22、CC，2002，第，第6版）版） T分级标准分级标准 TX：原发肿瘤不能测定：原发肿瘤不能测定 T0：无原发肿瘤的证据：无原发肿瘤的证据 T1：孤立肿瘤没有血管受侵：孤立肿瘤没有血管受侵 T2：孤立肿瘤：孤立肿瘤,有血管受侵或多发肿瘤直径有血管受侵或多发肿瘤直径 5 cm或肿瘤侵及门静脉的主要分支或肝静脉或肿瘤侵及门静脉的主要分支或肝静脉 T4：肿瘤侵及周围组织：肿瘤侵及周围组织, 肿瘤直接侵及周围器官（除胆囊以外），或穿透脏腹膜肿瘤直接侵及周围器官（除胆囊以外），或穿透脏腹膜N分级标准：分级标准： Nx：区域内淋巴结不能测定：区域内淋巴结不能测定 N0：无淋巴结转移：无淋巴结转移 N1：区域

23、淋巴结转移：区域淋巴结转移M分级标准：分级标准： Mx：远处转移不能测定：远处转移不能测定 M0：无远处转移：无远处转移 M1：有远处转移：有远处转移 原发肝癌原发肝癌TNM分期分期 （UICC，2002，第，第6版）版） TNM分期：分期： 0期：期：Tis N0 M0 I期：期：T1 N0 M0 II期：期：T2 N0 M0 IIIA期：期：T3 N0 M0 IIIB期：期：T4 N0 M0 IIIC期：任何期：任何T N1 M0 IV期：任何期：任何T，任何，任何N M1纤维化分级（纤维化分级（F） ： F0：纤维化得分：纤维化得分0-4分（没有分（没有-中度纤维化）中度纤维化） F1：

24、纤维化得分：纤维化得分5-6分（严重纤维化或肝硬化）分（严重纤维化或肝硬化） Edmondson分级分级I级：高分化的癌细胞形态多象正常细胞，一般呈索条状排列，核大级：高分化的癌细胞形态多象正常细胞，一般呈索条状排列，核大小较规则，核分裂少见，胞质内可见胆色素小较规则，核分裂少见，胞质内可见胆色素II级：癌细胞形态接近正常肝脏细胞，可有轻度异形，呈索条状或巢级：癌细胞形态接近正常肝脏细胞，可有轻度异形，呈索条状或巢状排列，核浆排列比例增大，核分裂增多，胞质内可见胆色素状排列，核浆排列比例增大，核分裂增多，胞质内可见胆色素III级：癌细胞有明显异型性，呈巢状排列，有时可见癌巨细胞，核大级：癌细胞

25、有明显异型性，呈巢状排列，有时可见癌巨细胞，核大而不规则，核浆明显增大，核分裂多见，胆汁较少窃难以查见而不规则，核浆明显增大，核分裂多见，胆汁较少窃难以查见IV级：癌细胞形态变异很大且排列紊乱，常见索形细胞和多核巨细胞，级：癌细胞形态变异很大且排列紊乱，常见索形细胞和多核巨细胞，胞浆少而核深染，核分裂多，常无胆汁小滴胞浆少而核深染，核分裂多，常无胆汁小滴 临床表现临床表现肝区疼痛持续性钝痛、胀痛肝区疼痛持续性钝痛、胀痛全身和消化道症状早期乏力、消瘦、食欲减退和腹胀等，部分患者有全身和消化道症状早期乏力、消瘦、食欲减退和腹胀等，部分患者有恶心，发热和腹泻表现恶心，发热和腹泻表现晚期出现贫血、腹水

26、及恶病质晚期出现贫血、腹水及恶病质体征：肝肿大晚期患者最常见的体征。体征：肝肿大晚期患者最常见的体征。并发症：肝昏迷、上消化道出血、肝癌破裂出血、继发感染并发症：肝昏迷、上消化道出血、肝癌破裂出血、继发感染 诊断诊断肝炎病史：肝炎病史：80 % HBsAg（+）血清甲胎蛋白（血清甲胎蛋白（AFP）：阳性率）：阳性率6090 %，阴性率，阴性率1030 % 注意事项：注意事项： 排除引起排除引起AFP升高的肝脏疾病升高的肝脏疾病 持续多次测定持续多次测定 结合其他肝功能指标结合其他肝功能指标 AFP阴性不能排除肝癌阴性不能排除肝癌诊断诊断 肝占位性病变：肝占位性病变： 放射性核素扫描：大肝癌放射

27、性核素扫描：大肝癌 B超：超：12 cm 增强增强CT：1 cm， MRI：更能显示转移性病灶：更能显示转移性病灶 DSA： 1 cm手术适应证手术适应证病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变肝功能正常或仅有轻度损害，按肝功能分级属肝功能正常或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级；肝功能分级属级；肝功能分级属B级，级， 经经短期护肝治疗后肝功能恢复到短期护肝治疗后肝功能恢复到A级级 肝储备功能基本在正常范围内肝储备功能基本在正常范围内肝外无转移性病灶肝外无转移性病灶 但若只是单个的肺转移灶或仅侵犯临近脏器，仍应考虑行肝部分切除术

28、，但若只是单个的肺转移灶或仅侵犯临近脏器，仍应考虑行肝部分切除术，同时切除肺转移灶或临近受侵犯脏器的病灶同时切除肺转移灶或临近受侵犯脏器的病灶 手术禁忌证手术禁忌证 明显黄疸、腹水、下肢浮肿明显黄疸、腹水、下肢浮肿 远处转移远处转移 全身衰竭等晚期症状全身衰竭等晚期症状根治性肝癌肝切除术指征根治性肝癌肝切除术指征单发的微小肝癌单发的微小肝癌单发的小肝癌单发的小肝癌单发的向外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚单发的向外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织 30 %，但无瘤侧肝脏明显代偿性增，但无瘤侧

29、肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的大，达全肝组织的50 %以上以上多发性肿瘤，肿瘤结节多发性肿瘤，肿瘤结节 3个，且局限在肝脏的一段或一叶内个，且局限在肝脏的一段或一叶内 姑息性肝切除术指征姑息性肝切除术指征35个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；肿瘤局限于相邻个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；肿瘤局限于相邻23个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的的50 %以上以上位于肝中央区肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的位于肝中央区肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50 %以

30、上以上肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，应做肿瘤切除术，同时进肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，应做肿瘤切除术，同时进行肝门部淋巴结清扫。淋巴结难以清扫者，可术中行射频消融、微波、冷冻行肝门部淋巴结清扫。淋巴结难以清扫者，可术中行射频消融、微波、冷冻或注射无水乙醇等，也可术后进行放射性治疗或注射无水乙醇等，也可术后进行放射性治疗周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤

31、（如单发肺转移），可同时做原发肝癌切除和转移瘤切除术可同时做原发肝癌切除和转移瘤切除术 肝切除量及切除边界肝切除量及切除边界一般至少要保留正常肝组织的一般至少要保留正常肝组织的30 %有肝硬变者，肝切除量不应超过有肝硬变者，肝切除量不应超过50 %伴有肝硬变的小肝癌，采用距肿瘤伴有肝硬变的小肝癌，采用距肿瘤 2 cm以外切肝的根治性局部肝切以外切肝的根治性局部肝切除术，也可获满意的效果除术，也可获满意的效果肝叶标准切除术肝叶标准切除术A.VVIIIB.IIIVC.IVVIIID.IIIIIE.IV, V, VIII不能切除的肝癌的外科治疗不能切除的肝癌的外科治疗肝动脉结扎肝动脉结扎肝动脉栓塞肝

32、动脉栓塞肝动脉灌注化疗肝动脉灌注化疗液氮冷冻液氮冷冻激光气化激光气化微波热凝微波热凝单独或联合应用均都有一定的疗效单独或联合应用均都有一定的疗效二期手术切除二期手术切除微创外科技术微创外科技术 B超或超或CT引导下的经皮（或经腹腔镜下）局部消融治疗：引导下的经皮（或经腹腔镜下）局部消融治疗： 包括无水乙醇瘤内注射、射频、冷冻及微波等包括无水乙醇瘤内注射、射频、冷冻及微波等 应用于应用于Child B级患者级患者 适应证：适应证： 单个肿瘤或癌灶在单个肿瘤或癌灶在5个以内，肿瘤直径个以内，肿瘤直径 5 cm，伴有严重的肝硬，伴有严重的肝硬化，全肝体积明显缩小者化，全肝体积明显缩小者 肝切除术后近

33、期复发的肝癌，不适宜或不愿接受再次肝切除者肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或不愿接受再次肝切除者 若肝癌位于肝脏面或靠近膈顶部、胆囊，经皮治疗有困难者可行若肝癌位于肝脏面或靠近膈顶部、胆囊，经皮治疗有困难者可行腹腔镜下局部消融治疗腹腔镜下局部消融治疗 微创外科技术微创外科技术 腹腔镜肝切除术：腹腔镜肝切除术： 肿瘤部位大多位于肝脏第肿瘤部位大多位于肝脏第II、III、IV、V和和VI段的肝表段的肝表面面 手辅助腹腔镜行肝癌切除术，能够解决肝门阻断困难手辅助腹腔镜行肝癌切除术，能够解决肝门阻断困难等问题等问题 机器人手术机器人手术放射介入法肝动脉栓塞化疗放射介入法肝动脉栓塞化疗病人一般情况病人一

34、般情况 病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病 功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级或级或B级级局部情况局部情况 肿瘤为多发，而且分散在左右两半肝肿瘤为多发，而且分散在左右两半肝 肿瘤较大，而无瘤侧肝脏未发生代偿性增大肿瘤较大，而无瘤侧肝脏未发生代偿性增大,体积小于全肝的体积小于全肝的50 % 健侧肝脏门静脉内无癌栓，或有癌栓，但门静脉支仍有血流通过健侧肝脏门静脉内无癌栓，或有癌栓，但门静脉支仍有血流通过 肝内胆管及肝外胆管内无癌栓肝内胆管及肝外胆管内无癌栓 肝癌肝切除术后肿瘤复发

35、，不适宜或病人不愿意再次手术者肝癌肝切除术后肿瘤复发，不适宜或病人不愿意再次手术者原则上，可切除的肝癌术前不作放射介入治疗原则上，可切除的肝癌术前不作放射介入治疗分子靶向治疗分子靶向治疗酪氨酸激酶抑制剂：酪氨酸激酶抑制剂：EGFR、VEGFR是作用靶点是作用靶点 索拉非尼（索拉非尼（BAY439006，Sorafenib） 埃罗替尼（埃罗替尼（Erlotinib，Tarceva） 吉非替尼（吉非替尼（Gefitinib，Iressa） 西妥西妥 昔昔 单单 抗（抗（Cetuximab，Erbitux）新生血管生成抑制剂：新生血管生成抑制剂：VEGF是作用靶点是作用靶点 贝伐贝伐 单单 抗抗 （

36、Bevacizumab，Avastin） 和全身和局部化疗合用可提高疗效和全身和局部化疗合用可提高疗效肝癌行肝移植术的指征肝癌行肝移植术的指征 Milan标准：标准： 单个肿瘤直径单个肿瘤直径 5 cm， 或肿瘤数目或肿瘤数目 3个、最大直径个、最大直径 3 cm，不伴有血管及淋巴结的侵犯，不伴有血管及淋巴结的侵犯 UCSF标准：标准： 单个肿瘤直径单个肿瘤直径 6.5 cm，或肿瘤数目，或肿瘤数目 3个，最大直径个，最大直径 4.5 cm，总的肿瘤直径，总的肿瘤直径 8 cm，不伴有血管及淋巴结的，不伴有血管及淋巴结的侵犯侵犯 内容内容 肝脏解剖生理概要 肝脓肿 肝包虫病 原发性肝癌 肝脏转

37、移性肿瘤肝脏转移性肿瘤 肝脏血管瘤 肝脏囊肿 肝脏移植临床过程临床过程原发疾病：以腹部内脏癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫原发疾病：以腹部内脏癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等为多见；乳腺、肺、肾、鼻咽等部位的癌肿也可转移到癌和卵巢癌等为多见；乳腺、肺、肾、鼻咽等部位的癌肿也可转移到肝脏肝脏转移性肝癌的发生途径：经门静脉转移转移性肝癌的发生途径：经门静脉转移;经肝动脉转移经肝动脉转移;经淋巴转移和经淋巴转移和直接蔓延直接蔓延转移性肝癌常常为多发病灶，但也可见单发病灶转移性肝癌常常为多发病灶，但也可见单发病灶消化道及盆腔部位的恶性肿瘤多经门静脉转移到肝脏，占转移性肝癌消

38、化道及盆腔部位的恶性肿瘤多经门静脉转移到肝脏，占转移性肝癌的的3050 %临床表现临床表现 有肝外原发性癌肿所引起的症状有肝外原发性癌肿所引起的症状 部分病人出现继发性肝癌的症状后，其原发癌灶仍不易被部分病人出现继发性肝癌的症状后，其原发癌灶仍不易被查出查出 临床表现常较轻，病程发展较缓临床表现常较轻，病程发展较缓 血清血清AFP测定多为阴性测定多为阴性手术适应症手术适应症 全身情况好，心、肺、肝和肾功能基本正常全身情况好，心、肺、肝和肾功能基本正常 转移灶为单发或虽为多发但范围局限于半肝转移灶为单发或虽为多发但范围局限于半肝 原发灶能够切除或已经切除原发灶能够切除或已经切除 无肝外转移灶或肝

39、外转移灶能够得到有效治疗无肝外转移灶或肝外转移灶能够得到有效治疗手术方式手术方式 扩大肝切除、规则性肝叶切除、肝段切除和肝部分切除扩大肝切除、规则性肝叶切除、肝段切除和肝部分切除 正常肝切除量的安全限度为正常肝切除量的安全限度为6065 % 肝脏移植肝脏移植肠癌肝转移的手术适应症肠癌肝转移的手术适应症 原病灶得到根治性切除原病灶得到根治性切除 转移仅限于肝内，病灶少于等于转移仅限于肝内，病灶少于等于3个，多于个，多于3个应局限在半个应局限在半肝肝 患者能够耐受肝切除患者能够耐受肝切除 如有肝外转移，肝外转移灶能够得到有效治疗如有肝外转移，肝外转移灶能够得到有效治疗 作为综合治疗的一环，减瘤手术

40、也有意义作为综合治疗的一环，减瘤手术也有意义非手术治疗非手术治疗 肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞 射频消融术射频消融术 经皮穿刺局部治疗经皮穿刺局部治疗B超引导下的经皮穿刺局部治疗，如微超引导下的经皮穿刺局部治疗，如微波治疗，冷冻治疗及瘤内酒精注射波治疗，冷冻治疗及瘤内酒精注射 免疫调节及分子靶向治疗（西妥昔单抗，免疫调节及分子靶向治疗（西妥昔单抗，Erbitux）内容内容 肝脏解剖生理概要 肝脓肿 肝包虫病 原发性肝癌 肝脏转移性肿瘤 肝脏血管瘤肝脏血管瘤 肝脏囊肿 肝脏移植临床表现临床表现 多发于中、青年，偶然发现多发于中、青年，偶然发现 5 cm无明显症状无明显症状 腹部不适、发胀、隐痛腹

41、部不适、发胀、隐痛 自发性破裂很少见，很少出现门脉高压自发性破裂很少见，很少出现门脉高压诊断诊断 B超：首选，超：首选，2 cm 增强增强CT：12 cm MRI：比：比CT更准确更准确治疗治疗 手术：最有效手术：最有效 = 5 cm，情况合适可以考虑手术，情况合适可以考虑手术 60 岁以上不考虑手术岁以上不考虑手术 非手术治疗：非手术治疗： 放射治疗放射治疗 肿瘤动脉栓塞肿瘤动脉栓塞内容内容 肝脏解剖生理概要 肝脓肿 肝包虫病 原发性肝癌 肝脏转移性肿瘤 肝脏血管瘤 肝脏囊肿肝脏囊肿 肝脏移植肝单纯性囊肿肝单纯性囊肿 病理：不与胆管相通的浆液性囊肿病理：不与胆管相通的浆液性囊肿 临床症状无特

42、异性，临床症状无特异性，B超和超和CT可确诊可确诊 治疗：治疗： 多采用观察、保守治疗多采用观察、保守治疗 有症状的大囊肿考虑手术，囊肿开窗术有症状的大囊肿考虑手术，囊肿开窗术 CT导引下穿刺抽液效果不佳导引下穿刺抽液效果不佳肝纤维多囊性病肝纤维多囊性病即先天性多囊肝，即先天性多囊肝，1/3合并多囊肾，女性多见合并多囊肾，女性多见病理：囊肿不与胆管相通，进行性增大直至布满整个肝脏病理：囊肿不与胆管相通，进行性增大直至布满整个肝脏B超和超和CT可确诊，通常肝功能正常、肾功能异常可确诊，通常肝功能正常、肾功能异常治疗：治疗： 一般不需处理一般不需处理 囊肿开窗术解除肝脏表面的囊肿，效果短暂囊肿开窗

43、术解除肝脏表面的囊肿，效果短暂 肝肾功能衰竭时可考虑肝移植、肝肾联合移植肝肾功能衰竭时可考虑肝移植、肝肾联合移植内容内容 肝脏解剖生理概要 肝脓肿 肝包虫病 原发性肝癌 肝脏转移性肿瘤 肝脏血管瘤 肝脏囊肿 肝脏移植肝脏移植年份年份作者作者肝移植历史肝移植历史1955Welch C首次进行动物辅助肝移植1963Starzl TE首次人类肝移植 （University of Colorado）1966Starzl TE首次异种肝移植（ liver xenotransplantation）（chimpanzee donor）1967Starzl TE首次成功人类肝移植1981Starzl TE接受

44、cyclosporine-steroid的肝移植患者获得 80 %的1年存活率1983Shaw BW引入 veno-venous bypass1984Bismuth H首例减体积肝移植（reduced-size LTx）1987Grant D, Starzl TE首例含肝移植的多脏器移植（ multivisceral organs）1987Makowka L成功扩大使用边缘供肝（marginal donors）1989Tzakis A, Starzl TE首倡背驼式肝移植技术（ piggyback technique）1989Pichlmayr R首次劈离式肝移植（splitting LTx）

45、1990Strong RW首例成功左半肝活体肝移植（LDLT left side）1992Belghiti J改良背驼式肝移植技术1992Starzl TE首例临床异种肝移植（Baboon donor）1994-1999Yamaoka Y首例成功右半肝活体肝移植（LDLT right side）中国大陆肝移植数量（中国大陆肝移植数量（19932007）Total: 10729中国大陆活体肝移植数量（中国大陆活体肝移植数量（19952007）Total: 391成人肝移植适应症成人肝移植适应症 总体原则总体原则 任何正常生活不能自理的患有急、慢性肝脏疾病、或任何正常生活不能自理的患有急、慢性肝脏

46、疾病、或合并有相关肝脏疾病引起的严重并发症的患者均应考虑接合并有相关肝脏疾病引起的严重并发症的患者均应考虑接受肝脏移植受肝脏移植成人肝移植受体原发疾病成人肝移植受体原发疾病慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎酒精性肝病酒精性肝病酒精性肝病合并丙型肝炎酒精性肝病合并丙型肝炎慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎隐匿性肝硬化隐匿性肝硬化原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭 肝脏恶性肿瘤肝脏恶性肿瘤 代谢性疾病代谢性疾病 其它其它肝移植反指征肝移植反指征没有并发症的代偿性肝硬化（没有并发症的代偿性肝硬化（ChildTurcotte

47、Pugh 评评分分 5 6）肝外恶性肿瘤肝外恶性肿瘤没有控制的感染没有控制的感染严重的心肺疾病严重的心肺疾病滥用酒精滥用酒精解剖异常解剖异常供肝来源供肝来源 尸体器官供者：尸体器官供者： 心脏停搏供体（心脏停搏供体（Non-heart beating donor） 脑死亡供体（脑死亡供体（Brain death）活体器官供者：活体器官供者： 器官来源于活的人体（器官来源于活的人体（Living donor）供肝获取步骤供肝获取步骤 ABCDE器官保存的原则器官保存的原则 低温低温防止细胞肿胀防止细胞肿胀 避免生物化学损伤避免生物化学损伤 器官保存液器官保存液 Euro-Collins 液：液：

48、 提供细胞内电解质成分，提供高渗透压环境，可减少细胞内肿胀提供细胞内电解质成分，提供高渗透压环境，可减少细胞内肿胀 UW液（液（University of Wisconsin solution）：）： 提供高能量磷酸前体物质、氢离子缓冲系统，具有抗氧化功能提供高能量磷酸前体物质、氢离子缓冲系统，具有抗氧化功能HTK液（液（Histidin-Tryptophan-Ketoglutarat）：）： 采用了一种由组氨酸和另外两种代谢物组成的强大缓冲体系，因此粘度采用了一种由组氨酸和另外两种代谢物组成的强大缓冲体系，因此粘度非常低，和非常低，和UW液同样有效液同样有效Dr. Belzer FOEuro

49、-Collins 液、液、UW 液、液、HTK液的成份液的成份Euro-Collins 液液UW 液液HTK 液液 成份成份 每升含量每升含量 成份成份 每升含量每升含量 成份成份 每升含量每升含量 KH2PO42.05 g 乳糖钾乳糖钾100 mmolNa+15 mmol K2HPO47.4 g KH2PO425 mmolK+10 mmol KCl1.12 g MgSO45 mmolCa+0 mmol NaHCO30.34 g 棉子糖棉子糖30 mmolMg+4 mmol 葡萄糖葡萄糖35 g 腺苷腺苷5 mmol甘露醇甘露醇30 mmol 谷胱甘肽谷胱甘肽3 mmol盐酸组氨酸盐酸组氨酸1

50、8 mmol 胰岛素胰岛素100 IU-2酮戊二酸酮戊二酸1 mmol 青霉素青霉素40 IU组氨酸组氨酸2 mmol 地塞米松地塞米松8 mg色氨酸色氨酸180 mmol 别嘌啉醇别嘌啉醇1 mmol 羟乙基淀粉羟乙基淀粉50 g肝移植手术方式肝移植手术方式经典式原位肝移植（经典式原位肝移植（Classic orthotopic liver transplantation）背驼背驼式式原位肝移植（原位肝移植（Piggy-back orthotopic liver transplantation）劈离式肝移植（劈离式肝移植（Split liver transplantation）活体肝移植（活

51、体肝移植（Living donor liver transplantation）辅助原位肝移植（辅助原位肝移植（Auxiliary orthotopic liver transplantation）Domino原位肝移植（原位肝移植（Domino orthotopic liver transplantation ）供体后台准备供体后台准备受体手术准备受体手术准备劈离式肝移植劈离式肝移植劈离式肝移植供肝切取量的计算劈离式肝移植供肝切取量的计算 移植肝重量移植肝重量/体重体重（GRWR） 0.6 0.7 % （ 1 %更安全）更安全） 移植肝体积移植肝体积/受体肝体积受体肝体积 35 %受体受体 1受体受体 2性别性别女性女性女性女性年龄年龄45 岁岁22 岁岁体重体重40 公斤公斤37 公斤公斤原发疾病原发疾病肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化Wilson氏病氏病Child 分级分级CA供肝肝段供肝肝段第第IV-VIII 、部分、部分VI 段段第第II-III、部分、部分VI 段段供肝重量供肝重量820 克克230 克克手术方式手术方式经典原位肝移植经典原位肝移植原位辅助肝移植原位辅助肝移植中国（瑞金医院）首例劈离式肝移植中国（瑞金医院）首例劈离式肝移植活体肝移植的优点活体肝移植的优点可选择手术时间，充分评价受体，在最适宜的时机进行