一例幸运的气管插管病例汇报

1、特殊病例讨论一次幸运的气管插管-声门异物误诊病例汇报徐莉1 万里1 吴震11华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室气管异物是临床常见急症。异物可存留在喉咽腔、喉腔、气管和支气管内，引起咳嗽、声嘶、呼吸困难等。75%发生于2岁以下的儿童。声门异物临床罕见，现就声带病损切除术时发现一金属异物进行病例报告。1.临床资料1.1 患者 女性，8岁，体重36 kg，身高130cm，因“声音嘶哑10天”入院。患者一般情况尚可，ASA 分级级。既往史：否认吞食异物等特殊病史。体格检查： T 36.6 ，P 95 bpm，R 20 bpm，BP 98/61 mmHg。术前常规检查（血、尿常规，血生化等）

2、无明显异常。胸片：双肺纹理增强。电子喉镜检查：喉乳头状瘤？拟行全麻下“支撑喉镜下声带病损切除术”。1.2 麻醉经过：常规无创血压、ECG、SpO2%监测。舒芬太尼10 g，得普利麻80 mg，顺式阿曲库铵2 mg诱导麻醉，顺利插入加强型气管导管（ID 4.5mm，深16cm）后固定，听着双肺呼吸音清晰对称。以丙泊酚、瑞芬太尼持续泵入、复合七氟烷吸入维持麻醉，机械通气（Vt 200ml，F 18bpm，I:E 1:2，Paw 16cmH2O）。手术开始，麻醉手术过程平稳。手术开始后，术者诉经支撑喉镜可见气管导管声门处隐约有一细金属丝，随着操作进行，发现该金属为环形并包绕气管导管外周，术者将其从声

3、门处剥离并拉出至气管导管口腔处（如图1）。随后于支撑喉镜下声门病损切除术。手术经过顺利，患者完全清醒后，拔出气管导管。术后伤口痊愈，生命体征稳定出院。图3图2图12. 讨论支气管异物是临床常见急症。异物可存留在喉咽腔、喉腔、气管和支气管内，引起咳嗽、声嘶、呼吸困难等，右支气管较粗短长，故异物易落入右主支气管。75%发生于2岁以下的儿童。根据异物来源，有内源性异物和外源性异物两类。前者为呼吸道内的假膜、干痂、干酪样坏死物等阻塞，而平时所指气管支气管异物均属外源性，系经口内误吸入的一切物品。异物进入气管和支气管均有明确的异物吞入病史。诊断并无困难。本例患者术前否认异物吞入史，且电子喉镜检查示双侧声

4、带上方可见灰白色新生物，声带窥视不清，双侧声带、劈裂运动对称，余未见明显异常（如图2）。因此该例患者并未考虑为气道异物。另外，临床上声门处异物非常罕见，也是导致误诊的原因之一1。对于声带手术麻醉选择应该尽量偏小一到两号的气管导管，一是给术者留有一定的操作空间；二可防止气管导管碰撞声带病损处，以免病损脱落和出血。本例患者选取ID4.5cm的气管导管，正好通过声门口，未引起碰撞。若使用ID5.0cm导管，很可能在声门异物处不能通过（如图3）。本例幸运的气管插管带给我们如下思考。声门处异物主要表现为突发声音嘶哑，并无呼吸困难。对于声带病损，尽可能完善颈部CT或MRI，有利于疾病诊断。对于气道手术的麻醉，麻醉医生应该选择小一号气管导管，并且充分暴露声门，轻柔插管、减少碰撞。参考文献：1. Hada MS, Chadda V, Mishra P, Gupta P, Grover M. Unusual metallic foreignbodies in t