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宁宁波波工工程程学学院院 出出国国(境境)交交流流、交交换换学学习习申申请请表表申请编号: 申请日期: 学生基本信息学生基本信息姓名:性别:出生日期手机号码:护照号码:学号:身份证号码:电子邮箱所在学院、专业、班级照片家庭住址:校内任职:社会任职:外事联络员老师姓名及联系方式:学生学习与获奖情况学生学习与获奖情况班级成绩排名年级成绩排名专业课平均分英语成绩大学英语证书 四级 六级托福或雅思成绩获奖情况个人特长及爱好:以往实习/工作/社会活动经历:家庭基本情况家庭基本情况家庭联系人:身份证号码:联系人电话:联系人与本人关系:家庭情况家庭成员姓名出生日期工作单位职 务联系方式父 亲母 亲交流与交换项目情况交流与交换项目情况交流、交换学校名称:是否能够独自承担全部费用: 是 否项目性质:交流 交换 出国升学 带薪实习 专业实习出国(境)起止日期:以往出国出境情况以往受资助情况自身优势及出国(境)预期目标:家长意见 签字:外事联络员意见 签字:所在学院意见 签字:(盖章)外事处意见 签字:(盖章)本人承诺以上情况属实:(签字)备注:身份证、学生证、护

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