食品卫生许可证申请书

1、食品卫生量化等级ABCD受理编号受理日期 年 月 日食品卫生许可证申请书行业类别: 食品经营业 餐饮业及集体食堂 食品生产企业申请单位: 乳山市卫生局卫生监督所印发申请单位全称单位详细地址法定代表人/业主联系电话职 工 总 数从业人员数单 位 性 质 法人单位 非法人单位固定资产（万元）加工经营场所面积餐饮业食品处理区面积凉菜间面积申请许可项目申请许可类型新办 延续 变更 补办原卫生许可证号鲁卫食证字 第371083 申请人承诺书申请人承诺：向卫生行政机关提交的材料和反映的情况真实、合法，如若隐瞒有关情况或者提供虚假材料，愿意承担一切法律责任。申请单位（盖章） 法定代表人/业主（签字）：年 月

2、 日（注：中华人民共和国行政许可法规定：行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。）注：本页均由申请人负责填写。需提交以下材料： 1卫生许可证申请表； 2 生产经营场所平面图； 3卫生设计审查及竣工验收认可书（限新建、改建、扩建食品

3、生产经营企业）； 4食品从业人员健康查体及卫生知识培训情况一览表； 5 负责人及专（兼）职食品卫生管理员的培训证明； 6法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件），不具备法人资格的单位只提供业主身份证复印件； 7房屋所有权或租赁证明； 8食品卫生监督量化分级评分表（由卫生监督机构出具）； 9工商部门出具的名称核准证明； 10卫生管理组织和制度； 11卫生行政部门要求申报的其他资料。 12 食品加工经营场所卫生条件申报表； 13产品配方、生产工艺及流程图，卫生管理体系或制度； 14 生产厂房平面图，生产设备目录、设备布局图； 15 产品标签及说明书送审稿

4、（标注内容应完整）； 16特殊产品批准证明复印件（保健食品、新资源食品、食品添加剂及营养强化剂新品种批准或注册证明；矿泉水鉴定证书、保健食品生产企业提供GMP审查合格证明等）； 17 企业化验室情况（检验仪器设备、检验人员及所开展的检验项目一览表）； 18生产用水卫生学检验报告（使用城市集中式供水的除外）；注：加“”项适用于食品加工企业；加“”项适用于餐饮业及集体食堂；加“”项适用于食品经营业。所有申报材料均须用A4纸打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），已登记注册的单位所有资料应逐页加盖申请单位公章或骑缝章，未登记注册单位的申报资料须由负责人逐页签字。提交材料一

5、式两份，并装订成册。审批服务科对申报材料的受理意见：签字： 年 月 日现场验收审查意见：卫生监督员签字： 科长签字： 年 月 日 年 月 日科长审批意见：签字： 年 月 日分管领导签批：签字： 年 月 日批准的许可项目：年 月 日发证日期： 年 月 日 证件编号：鲁卫食证字 第371083 有效期限： 年 月 日至 年 月 日填写说明1、本书由申请者填写后交乳山市卫生局卫生监督所审批。2、书写时要用钢笔或打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、“单位性质”、“申请许可类型”、“需提交以下材料”，在相应栏目上划“”；4、“申请许可项目”填写要求：（1）食品经营业：填写

6、“经营”和种类（种类从以下范围选择-散装食品：直接入口食品、非直接入口食品；预包装食品；冷冻（藏）食品；其他）。（2）餐饮业及集体食堂：填写申请种类和范围。从以下种类及范围选择-餐馆：主食、热菜、烧烤、火锅、凉菜、裱花蛋糕，等；小吃店：点心、小吃、早点；快餐店：参照餐馆、小吃店经营范围标注；食堂：参照餐馆、小吃店经营范围标注、标注是否含营养膳食。（3）食品加工企业：填写“生产加工”和“范围”，“范围”从以下种类及范围中选择-乳和乳品：乳、调制乳、发酵乳、乳粉（包括加糖乳粉）和奶油粉及其调制产品、炼乳及其调制产品、稀奶油（淡奶油）及其类似品、干酪、以乳为主要配料的即食风味甜点或其预制产品、乳制品

7、（如乳清粉、酪蛋白粉等），等；油脂：植物油、动物油、水油状脂肪乳化制品，等；冷冻饮品：冰淇淋类、雪糕类、风味冰、冰棍类、食用冰，等；果蔬制品：水果、蔬菜、食用菌和藻类、籽类和坚果，酱腌菜，等；蜜饯凉果：蜜饯类、果脯类、凉果类、话化类、果丹类、果糕类，等；豆制品：发酵性豆制品、非发酵性豆制品，等；糖类、巧克力和糖果：食糖、可可制品、巧克力和巧克力制品、糖果、淀粉糖、蜂蜜，果冻，等；粮食及其制品：米、面、杂粮及其制品；糕点：烘烤制品、油炸制品、蒸煮制品、熟粉制品、裱花制品，等；肉及肉制品：预制肉制品、熟肉制品，等；水产品及其制品：预制水产品、熟制水产品，等；罐头：果蔬罐头、肉类罐头、水产罐头，等；蛋及蛋制品：蛋、再制蛋、蛋制品，等；调味品：盐及代盐制品、醋、酱油、酱及酱制品、料酒及制品、香辛料类、复合调味料，等；饮料：包装饮用水类(天然矿泉水、纯净水、其他)、植物饮料类（果蔬汁类、茶饮料、其他）、蛋白饮料类（含乳饮料、植物蛋白饮料、其他）、水基调味饮料类、咖啡、固体饮料类，等；茶叶：绿茶、红茶、乌龙茶、紧压茶、花茶、袋泡茶，等；酒类：蒸馏酒、配制酒、发酵酒、食用酒精，等；婴幼儿食品：婴幼儿配方食品、婴幼儿辅助食品、其他婴幼儿