病历书写培训讲座

1、 第三篇第三篇病历书写病历书写主讲主讲 周毅教授周毅教授题目：病历书写题目：病历书写课时安排课时安排3 3课时课时教学课型理论课教学课型理论课教学目的要求教学目的要求: : 熟悉病历根本要求熟悉病历根本要求熟悉入院记录、再次入院记录、熟悉入院记录、再次入院记录、2424小时内入出小时内入出院记录、病程记录、讨论记录书写要求。院记录、病程记录、讨论记录书写要求。掌握住院病历的书写要求。掌握住院病历的书写要求。了解知情同意书工程了解知情同意书工程 教学重点与教学难点教学重点与教学难点: : 住院病历的书写要求住院病历的书写要求教学方法教学方法: : 课堂讲授课堂讲授教学手段教学手段: : 多媒体多

2、媒体 第三篇第三篇 病历书写病历书写 P223 P223 第一章第一章 病历书写的根本规那么和要病历书写的根本规那么和要求求病历定义：病历定义： 医务人员在医疗工作中形成的文字、符医务人员在医疗工作中形成的文字、符号、号、 图表、影像、切片等资料的总和图表、影像、切片等资料的总和, ,包括门包括门 ( (急急) )诊病历和住院病历。诊病历和住院病历。病案：病案： 归入病案室的病历，是患者住院的全部归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、医疗、 护理记录及各种检查报告单汇总而成的护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗医疗 档案。档案。 病历书写：病历书写： 医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断

3、医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。为。 实习医务人员实习医务人员 试用期医务人员试用期医务人员 毕业后第一年毕业后第一年 病历是全部医疗过程的真实记录病历是全部医疗过程的真实记录 病历是具有病历是具有法律效应力法律效应力的医疗文件的医疗文件 患者有权：复印：患者有权：复印： 门诊病历、住院病历门诊病历、住院病历 体温单、医嘱单体温单、医嘱单 检验报告、医学影像资料检验报告、医学影像资料 特殊检查同意书、手术同意书特殊检查同意书、手

4、术同意书 手术及麻醉记录单、病理资料手术及麻醉记录单、病理资料 护理记录等护理记录等 临床医生书写病历的重要性临床医生书写病历的重要性 是临床医师的根本功是临床医师的根本功 反映临床医师的医疗水平反映临床医师的医疗水平 反映临床医师的工作态度反映临床医师的工作态度 病历是医院医疗的重要文件病历是医院医疗的重要文件 病历是医疗质量考察的重要文献病历是医疗质量考察的重要文献书写病历方法书写病历方法 传统的手写方法传统的手写方法 电脑书写打印电脑书写打印 实习生的责任实习生的责任 承担入院记录的书写承担入院记录的书写 带教老师修改带教老师修改, ,必要时重抄必要时重抄 病情记录的书写病情记录的书写

5、开化验单开化验单, ,贴化验单贴化验单 完全病历的书写完全病历的书写:10:10份份 在带老师的指导下开医嘱在带老师的指导下开医嘱 管理病人管理病人 负责医生办公室的卫生负责医生办公室的卫生, ,文件的整理等文件的整理等 学会交往学会交往 一、卫生部印发一、卫生部印发? ?病历书写根本标准病历书写根本标准? ? 卫生部印发卫生部印发? ?病历书写根本标准病历书写根本标准?2021?2021年年2 2月月5 5日日, ,要求从要求从20212021年年3 3月月1 1日起，在全国各医疗机构施日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的行修订完善后的? ?病历书写根本标准病历书写根本标准? ?，于，于2

6、0022002年公布的年公布的? ?病历书写根本标准病历书写根本标准( (试行试行)?()?(卫医发卫医发20022002190190号号) )同时废止。同时废止。 二、病历书写根本要求二、病历书写根本要求1 1病历书写应当：病历书写应当：客观、真实、准确、及时、完整、标准。客观、真实、准确、及时、完整、标准。门诊病历门诊病历: :及时书写及时书写急诊病历急诊病历: :接诊同时或处理完后及时书写接诊同时或处理完后及时书写 入院记录入院记录: :次日上级医师查房前完成次日上级医师查房前完成, ,最迟不应最迟不应在患者入院在患者入院2424小时内完成。小时内完成。 危急诊病历：及时完成或在抢救结束

7、后危急诊病历：及时完成或在抢救结束后6 6小时内小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间 2 2病历书写应当使用：病历书写应当使用：蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。症、体征、疾病名称等可以使用外文。 医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语医学术语，文字工整，字

8、迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。句通顺，标点正确。5.5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。查修改下级医务人员书写的病历的责任。 6.6.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写

9、的病历，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。任本专业工作实际情况认定后书写病历。 7.7.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用间，采用2424小时制记录。小时制记录。 记录时间注明记录时间注明: : 年、月、日年、月、日 急诊、抢险：记录到时、分，采用急诊、抢险：记录到时、分，采用24h24h制和制和国际记录方式国际记录方式 ，如，如 2021-01

10、-05 2021-01-05，1515：0808 8.8.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由应当由患者本人签署知情同意书。患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法法定代理人签字；定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签授权的人员签字；字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授医疗机构负责人或者授权的负责人签字。权的负责人签字。因实施因实

11、施保护性医疗措施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的者的法定代理人或者关系人签署同意书。法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章 病历书写的种类、格式与内容 病历分类 住院病历完整病历 入院病历 再次住院病历：因相同疾病再次住院 门诊病历 第一节第一节 住院期间病历住院期间病历 广义的住院病历包括：广义的住院病历包括： 完整病历完整

12、病历 入院记录入院记录 病程记录病程记录 会诊记录会诊记录 转科记录转科记录 出院记录出院记录 死亡记录死亡记录 手术记录手术记录 一.住院病历P226(一)住院病历格式与内容：由实习生、住院医师写1.一般工程:10项卫生部新要求姓名出生地性别职业年龄入院日期民族记录日期婚姻病史表达者 2. 2.主诉：是指促使患者就诊的主要病症主诉：是指促使患者就诊的主要病症( (或体征或体征) )及持续时间。新及持续时间。新 病症、体征病症、体征+ +持续时间持续时间 特殊情况：入院目的及诊断已明确特殊情况：入院目的及诊断已明确 白血病入院化疗白血病入院化疗 发现血糖升高发现血糖升高1 1个月个月 主诉多于

13、一项者：主诉多于一项者： 按发生先后列出按发生先后列出 + +持续时间持续时间 1-21-2句，句，2020字左右。字左右。 例如例如: :发热发热3 3天、头痛伴呕吐天、头痛伴呕吐1 1天天 3.3.现病史：现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：五个方面内容包括：五个方面发病情况发病情况主要病症特点及其开展变化情况主要病症特点及其开展变化情况伴随病症伴随病症发病后诊疗经过及结果发病后诊疗经过及结果睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴

14、别诊断有关的阳性或阴性资料等。诊断有关的阳性或阴性资料等。 1 1发病情况：发病情况： 记录发病的时间记录发病的时间 地点地点 起病缓急起病缓急 前驱病症前驱病症 可能的原因或诱因。可能的原因或诱因。2 2主要病症特点及其开展变化情况：主要病症特点及其开展变化情况： 按发生的先后顺序描述主要病症的部位、性质、按发生的先后顺序描述主要病症的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变开展情况。开展情况。 3 3伴随病症：伴随病症： 记录伴随病症，描述伴随病症与主要病症之记录伴随病症，描述伴随病症与主要病症之间的相互关系。间的相互关系。4 4发病以来

15、诊治经过及结果：发病以来诊治经过及结果： 记录患者发病后到入院前，在院内、外接记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。受检查与治疗的详细经过及效果。 对患者提供的药名、诊断和手术名称需加对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号引号(“(“) )以示区别。以示区别。 5 5发病以来一般情况：发病以来一般情况： 简要记录患者发病后的精神状态、简要记录患者发病后的精神状态、 睡眠睡眠 食欲食欲 大小便大小便 体重等情况。体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记他疾病情况，可在现病史后另起

16、一段予以记录。录。 4. 既往史：既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：内容包括： 既往一般健康状况既往一般健康状况 疾病史疾病史 传染病史传染病史 预防接种史预防接种史 手术外伤史手术外伤史 输血史输血史 食物或药物过敏史等。食物或药物过敏史等。 因输血传染艾滋病毒而患艾滋病因输血传染艾滋病毒而患艾滋病 1996 1996年年2 2月月1717日，时年日，时年5 5岁的李某玩耍时不慎岁的李某玩耍时不慎从五楼楼顶失足摔到地上，李某的父母赶快从五楼楼顶失足摔到地上，李某的父母赶快把他送往新野县人民医院抢救，把他送往新野县人民医院抢救，输入了新野输入了新野县

17、血站提供的县血站提供的400CC400CC血液血液。3 3月月2828日，李某因日，李某因发烧再次到该院复诊，因高烧不退，于发烧再次到该院复诊，因高烧不退，于3 3月月3131日转院至南阳市中心医院传染科治疗。日转院至南阳市中心医院传染科治疗。 4 4月月2 2日，南阳市中心医院对李某血液检验，结日，南阳市中心医院对李某血液检验，结果果发现其艾滋病病毒抗体初筛呈阳性发现其艾滋病病毒抗体初筛呈阳性，医院出，医院出于慎重，于次日对李某的父母进行了艾滋病病于慎重，于次日对李某的父母进行了艾滋病病毒抗体检测，结果均呈阴性。毒抗体检测，结果均呈阴性。 同年同年9 9月，经国家指定的艾滋病检测实验室确月，

18、经国家指定的艾滋病检测实验室确认，李某认，李某确实感染上了确实感染上了HIVHIV病毒，病毒，李某的父母李某的父母 如五雷轰顶，几乎被这沉重的打击击垮。如五雷轰顶，几乎被这沉重的打击击垮。 系统回忆系统回忆:P227:P227：入院记录不要求写：入院记录不要求写 (1) (1)呼吸系统呼吸系统 (2) (2)循环系统循环系统 (3) (3)消化系统消化系统 (4) (4)泌尿系统泌尿系统 (5) (5)造血系统造血系统 (6) (6)内分泌系统和代谢内分泌系统和代谢 (7) (7)神经精神系统神经精神系统 (8) (8)肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 ： 记录出生地及长期居留地，记录出生地及长期居留

19、地， 生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好， 职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。性物质接触史，有无冶游史。日本血吸虫尾蚴日本血吸虫尾蚴 血吸虫病患者血吸虫病患者 冶游史冶游史: :婚外性行为、淋病、婚外性行为、淋病、梅毒梅毒、下疳、下疳1 1期梅毒：硬下疳期梅毒：硬下疳 三期梅毒鞍鼻三期梅毒鞍鼻二期梅毒疹二期梅毒疹 淋淋 病病 6.6.婚育史：婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。健康状况、有无子女等。 未婚未婚 已婚已婚 离婚离婚 结婚年龄结婚年龄 ：

20、如实写：如实写 配偶健康状况配偶健康状况 有无子女有无子女 生育史：生育史：孕孕3 3产产1 1流流2 2存存1 1 7.7.月经史月经史( (女性病人女性病人) )月经史月经史 5-6 5-6天天14 202114 2021年年2 2月月2828日日5050 28-30 28-30天天 记录经量、颜色、有无血块、痛经、白带等记录经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。情况。 8.8.家族史：家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。父母、兄弟、姐妹、子女的健康情况父母、兄弟、姐妹、子女的

21、健康情况 如已死亡：注明死因及年龄如已死亡：注明死因及年龄家族中有无类似疾病：肝炎、肝癌等家族中有无类似疾病：肝炎、肝癌等有无遗传病史有无遗传病史 精神病精神病 糖尿病糖尿病 高血压高血压 血友病血友病 颈部：颈部： 胸部：胸部： 胸廓：胸廓： 肺：视、触、叩、听肺：视、触、叩、听 心：视、触、叩、听心：视、触、叩、听 桡动脉桡动脉 周围血管征：毛细血管搏动、射枪音、周围血管征：毛细血管搏动、射枪音、 水冲脉、动脉异常搏动水冲脉、动脉异常搏动 腹部：腹部： 视：视： 听：肠鸣音、振水音、血管杂音听：肠鸣音、振水音、血管杂音 触：触： 腹壁紧张度、压痛、反跳痛、液波震颤、肿腹壁紧张度、压痛、反跳

22、痛、液波震颤、肿块、肝、胆、脾、肾、膀胱、尿路压痛点块、肝、胆、脾、肾、膀胱、尿路压痛点 叩：叩：肝上界、肝浊音界、肝上界、肝浊音界、肝区叩击痛肝区叩击痛、 移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛 肛门、直肠：视病情而做肛门、直肠：视病情而做外生殖器：外生殖器： 男医生检查女病人，要有女医生或护士在场。男医生检查女病人，要有女医生或护士在场。脊柱：活动度、有无畸形、压痛、脊柱：活动度、有无畸形、压痛、叩击痛叩击痛 四肢：四肢： 有无畸形、杵状指、匙状指有无畸形、杵状指、匙状指 、静脉曲张、静脉曲张 骨折骨折及关节红肿、疼痛、压痛及关节红肿、疼痛、压痛 积液、积液、肌肉

23、萎缩肌肉萎缩、肌张力、肌力等、肌张力、肌力等 辅助检查辅助检查 辅助检查辅助检查: :是指入院前所作的与本次疾病相关的是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。主要检查及其结果。 三大常规三大常规 X X线、线、ECGECG、B B超、肺功能、内镜、超、肺功能、内镜、CTCT、 血管造影等特殊检查血管造影等特殊检查 其他医院：写明检查机构及检查号其他医院：写明检查机构及检查号 书写入院记录的医师签名书写入院记录的医师签名 年月日年月日 病历摘要病历摘要简明扼要简明扼要高度概括病史要点高度概括病史要点体格检查重要阳性体征体格检查重要阳性体征实验室检查和器械检查结果实验室检查和器械检查结果

24、有重要阴性意义的阴性结果；有重要阴性意义的阴性结果； 300300字为宜字为宜 诊诊 断断分清主次，顺序排列分清主次，顺序排列 主要疾病主要疾病 消化性溃疡消化性溃疡 次要疾病次要疾病 高血压病高血压病 并发症并发症 上消化道出血上消化道出血 伴发病伴发病 肠道蛔虫病肠道蛔虫病 诊断应包括：诊断应包括： 病因诊断病因诊断 风湿性心脏病风湿性心脏病 病理解剖部位病理解剖部位 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 功能诊断功能诊断 心功能心功能级级一时难以诊断的疾病可加一时难以诊断的疾病可加？发热待查，伤寒？发热待查，伤寒？ 心功能分为四级，心衰分为三度。心功能分为四级，心衰分为三度。级：患者患有心脏病级：患者患

25、有心脏病, ,但日常活动量不受限制但日常活动量不受限制, , 一般一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，即心功活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，即心功能代偿期。能代偿期。级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉病症，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、无自觉病症，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称为呼吸困难或心绞痛。亦称为度或轻度心衰。度或轻度心衰。级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的病症。亦称为动即引起上述的病症。亦称为度或中度心衰。

26、度或中度心衰。级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰病症，体力活动后加重。亦称也出现心衰病症，体力活动后加重。亦称度或重度度或重度心衰。心衰。 A A型选择题型选择题 男性，男性，5656岁，患高血压性心脏岁，患高血压性心脏6 6年，近一年来，年，近一年来， 每天从事原有日常活动时出现心悸，气短，休每天从事原有日常活动时出现心悸，气短，休息后好转，判定为：息后好转，判定为：A A 心功能心功能I I级级B B 心功能心功能级级C C 心功能心功能级级D D 心功能心功能级级E E 以上都不是以上都不是 初步诊断：初步诊断：入院时的

27、诊断一律写入院时的诊断一律写“初步诊断初步诊断末页中线右侧末页中线右侧入院诊断入院诊断由主治医师第一次查房确定的诊断为由主治医师第一次查房确定的诊断为 “ “入院诊断入院诊断 ；写在写在“初步诊断下面，注明日期初步诊断下面，注明日期 ；如住院病历和入院记录系主治医师书写，直如住院病历和入院记录系主治医师书写，直接写接写“入院诊断，不写入院诊断，不写“初步诊断初步诊断 “ “入院诊断与入院诊断与“初步诊断相同，上级初步诊断相同，上级医师只需签名。医师只需签名。 杨旭杨旭/ /王力王力 修正诊断：前提是：以病症待诊的诊断及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应作出“修正诊断。修正诊断写在：入

28、院记录末页中线左侧，注明日期并签名。 三三2424小时内入、出院记录或小时内入、出院记录或2424小时内小时内 入院死亡记录入院死亡记录 概念：概念： 入院缺乏入院缺乏24h24h出院的患者，可以书写出院的患者，可以书写24h24h入、入、出院记录。出院记录。 内容内容: : 包括包括姓名、性别、年龄、职业、入院时包括包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。等。 概念：入院缺乏24h死亡的患者，可以书写24h内入院死亡记录。 内容： 姓名、性

29、别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过抢救经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名。 3.3.写病程记录注意写病程记录注意: :经治医师书写为主，实习学生经治医师书写为主，实习学生 应有经治应有经治医师答名医师答名真实真实 分析分析 方案总结方案总结 全面全面, ,重点突出、前后连贯重点突出、前后连贯 反映医疗水平的上下反映医疗水平的上下 4.4.病程记录要求及内容病程记录要求及内容( (新新) ) (1) (1)首次病程记录定义：首次病程记录定义： 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。第一次病程记录。 要求

30、：患者入院要求：患者入院8 8小时内完成小时内完成 内容：内容： 病例特点：病例特点： 应当对病史、体格检查和辅助检查进行全面分应当对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和有鉴别诊断意义的阴性病症和体征等。现和有鉴别诊断意义的阴性病症和体征等。 (2)(2)日常病程记录定义日常病程记录定义: : 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性连是指对患者住院期间诊疗过程的经常性连续性记录。续性记录。 要求：要求： 六打印病历要求新六打印病历要求新1.1.打印病历：是指应用字处理软件编辑生成并打印病历：是指应用字处理软件编辑

31、生成并打印的病历打印的病历( (如如WordWord文档或文档或WPSWPS文档等文档等) )。打。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写答名。印，由相应医务人员手写答名。2.2.医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。病历保存期限和复印的要求。权限要求进行修改权限要求进行修改, ,已完成录入打印并签名有已完成录入打印并签名有病历不得修改。病历不得修改。 七知情同意书书写要求新七知情同意书书写要求

32、新 1.知情同意定义知情同意定义: 是指当事人在完全了解知悉某种内部信息的是指当事人在完全了解知悉某种内部信息的情况下的容许或允诺情况下的容许或允诺,它实际上包含了知情、它实际上包含了知情、理解、同意或否决三个过程。理解、同意或否决三个过程。 2.知情同意权定义知情同意权定义: 是指行为人在社会行为中特别是民事行为中是指行为人在社会行为中特别是民事行为中,要求对对方信息的了解和知悉程度应与对方要求对对方信息的了解和知悉程度应与对方对自己的了解和知悉相对称对自己的了解和知悉相对称,并在此根底上选并在此根底上选择是否同意对方的行为的权利。择是否同意对方的行为的权利。 3.3.包括包括: : 4.4

33、.必须履行书面知情同意手续的有创检查、治必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗工程新疗工程新1 1手术手术2 2注射注射3 3各种内镜检查、治疗。各种内镜检查、治疗。4 4活检活检5 5穿刺穿刺6 6超声、普通超声、普通X X线引导下介入治疗。线引导下介入治疗。7 7各种造影、支架置入、栓塞化疗术。各种造影、支架置入、栓塞化疗术。8 8气管插管、切开。气管插管、切开。9 9鼓膜置管，鼻、口、咽、喉部活检等。鼓膜置管，鼻、口、咽、喉部活检等。 1010胎头吸引术、产钳助产、手转胎头术、胎头吸引术、产钳助产、手转胎头术、各类清宫术、羊水穿刺等。各类清宫术、羊水穿刺等。1111体外碎石，耻骨上膀胱

34、穿刺造瘘。体外碎石，耻骨上膀胱穿刺造瘘。1212蝶骨电极脑电图、脑室穿刺、引流、颈蝶骨电极脑电图、脑室穿刺、引流、颈动脉穿刺溶栓术、脑出血血肿吸出术。动脉穿刺溶栓术、脑出血血肿吸出术。1313神经封闭神经封闭1414阑尾、直肠周围脓肿经直肠穿刺抽脓。阑尾、直肠周围脓肿经直肠穿刺抽脓。1515胸腔闭式引流术，肺泡灌洗术。胸腔闭式引流术，肺泡灌洗术。1616心脏运动负荷实验，电复律，经食管心心脏运动负荷实验，电复律，经食管心脏超声检查，电生理射频消融等。脏超声检查，电生理射频消融等。 1717动静脉瘘成形术动静脉瘘成形术1818血液净化治疗血液净化治疗1919腹膜透析置管术，腹水超滤回输术，腹腹膜

35、透析置管术，腹水超滤回输术，腹膜透析治疗。膜透析治疗。2020食管、胃底静脉曲张硬化剂等。食管、胃底静脉曲张硬化剂等。2121CTCT强化扫描强化扫描2222鲜红斑痣激光治疗鲜红斑痣激光治疗2323皮肤电灼、冷冻、搔刮术。皮肤电灼、冷冻、搔刮术。2424骨折复位，骨牵引。骨折复位，骨牵引。2525其它其它 病例案医疗质量评定标准增加病历分型：将住院患者入院时病情的轻重程度、诊疗技术的复杂程度和时限要求分为假设干类型，便于临床医疗质量控制。用途：明确病情、增强效劳意识；作为质量控制的依据；作为衡量、检查、分析、判定病案医疗质量的根底。 病例分型标准增加A型： 凡病种单纯，病情较稳定的一般住院病例。B型： 凡急需紧急处理，但病种单纯的一般急诊病人。C型： 凡病种或病情复杂；或有复杂的合并症，病情较重的急慢性病人，诊断治疗均有很大难度，预后差