心房颤动导管射频消融严重并发症和识别、处理及预防(全文)

1、心房颤动导管射频消融严重并发症和识别、处理及预防(全文)近 10 余年来，导管射频消融 ( radio frequency catheter ablation，RFCA)应用于治疗心房颤动(房颤)取得了极大的成功。最新的房颤指南 建议将药物治疗无效或不愿意接受药物治疗的阵发性房颤作为导管射频 消融的 la 类适应证， 在有经验的中心， 持续性房颤的导管消融也在积极开 展。但房颤导管消融对术者的综合能力和导管操作水准要求很高，发生 RFCA 并发症的风险也相对较高，其中有些并发症旦发生，如处理不及时 或不恰当，有可能危及患者生命或产生严重后果，因此及时识别、处理及 预防这些并发症极为重要。以下对

2、房颤导管消融治疗相关严重并发症的机 制、识别、处理和预防进行分述。急性心肌穿孔及心脏压塞急性心肌穿孔及心脏压塞是房颤 RFCA 术最严重的并发症之一， 报道发 生率在 1 左右，如识别和处理不及时，可以出现急性循环衰竭导致患者 死亡。心肌穿孔/心脏压塞的常见原因有.房间隔穿刺时致右房、冠状 静脉窦、主动脉根部和左房后壁及顶部穿孔，导管进入左心耳或心房壁 的一些囊袋样结构 ( Pouch) 头端固定后，未能识别仍继续推送导管可导致 穿孔，消融所致心肌穿孔，多见于消融设置功率温度过高，单点放电时 间过长，导管头端与心房壁贴靠过紧，或导管位于囊袋样结构内放电时血 流的冷却效应减少，从而产生组织气化所

3、致的爆裂伤 (POP) 或直接造成心 肌穿孔；冠状窦电极穿出冠状窦等少见情况。心肌穿孔后急性心脏压塞临床可以表现为低血压、 心动过速、心音遥远、 奇脉、颈静脉怒张，患者出现烦躁、呼吸困难、意识模糊或丧失，严重时 出现心跳呼吸骤停等，X线检查示心影搏动减弱及搏动范围缩小、心影周 围出现半环状透光带或半环状适光带增宽，超声检查示心包积液。一旦明确为急性心脏压塞，应立即在 X 线透视和造影剂指导下行心包 穿刺引流术，并同时给予鱼精蛋白中和肝素，如果患者在口服华法林 INR 23 状态下行射频消融术，还需要给予富含相应凝血因子的冷冻血浆。通 过心包引流减压及上述减少抗凝强度的处理，多数患者出血停止血压

4、上 升，可以避免开胸手术如果心包内持续引流出大量血液，患者血压难以 维持，需果断行开胸心脏修补术。了解术中可能导致心脏穿孔的操作， 保持高度警惕， 将消融功率设置在 2535 W ，冷盐水灌注速度 1730 ml/min ，消融时间设置在每点 30 60 s ，左心房后壁和冠状静脉窦内每点消融时间适当缩短，般每点消融时间不超过 30 s 。冠状静脉窦内消融时功率设置为 25 W ，盐水灌注速 度为 30 ml/mino 在导管到达某点准备开始消融前以及消融过程中移动导 管时，务必监测消融电极的阻抗， 旦发现阻抗值显著高于周边心肌时 （通 常30 Q）,最好停止放电，更换放电部位。另外，应避免在

5、消融电极垂 直顶住心房壁时，因消融电极温度低而高功率长时间放电。此外，术前应 仔细阅读患者的左心房 CT,术中造影应清晰显示左心房及肺静脉结构， 对阻抗较高的位点要排除解剖上的异常，密切观察患者术中反应、生命体 征及心影搏动，有助于预防和及时发现心脏压塞。 旦确诊，应立即抢救， 但未明确诊断前尽量避免试探性心包穿刺。血栓栓塞事件（脑卒中）近来的报道显示房颤 RFCA 围手术期血栓栓塞并发症的发生率在 0 20 0.94 之间，多为脑卒中。脑卒中轻者可表现为一过性脑缺血，重 者可遗留不可恢复的神经功能损伤，甚至致命，因此积极预防该并发症尤 为重要。房颤围术期血栓栓塞事件的主要原因有血栓脱落、 气

6、体栓塞、 消融所致 的焦痂脱落等，以前者为主。术中易形成血栓的高危因素包括持续房颤、 左房增大及超声左房自发显影。术中产生栓子的部位包括导引钢丝、长鞘 内、消融导管表面形成血栓或消融导管头端炭化结痂、消融后的心房表面 由于心内膜完整性破坏所形成的血栓“巢”。术前抗凝策略为避免血栓形成， 通常在术前应充分明确心房内无血栓存在， 对于高危 患者术前至少进行 3 周的有效抗凝治疗 ( INR 23) ，对于低危患者有无此 种必要目前尚不明确。在术前是否需要停用抗凝治疗数天有不同的选择。 术前停用华法林者，使用低分子肝素进行桥接过渡，手术日早晨停用 1 次 低分子肝素。 目前一些中心术前不停用华法林治

7、疗， 保持 INR 在治疗范围 (INR 23)进行消融手术，以避免术前停药后在术前术后使用低分子肝素 进行桥接过渡，初步的研究结果证实该方法在减少围术期脑卒中的同时， 并不增加血管及出血并发症。对于脑卒中高危的房颤患者尤其是持续性房 颤患者， 很多中心常规于术前 12 d 行经食道超声排除心房内血栓。 其他 一些用于排除心房内血栓的影像学方法包括 CT 及术中的腔内超声，目前 还缺乏与经食道超声的严格比较研究。对于脑卒中低危者或阵发性房颤患 者，术前是否需要常规行经食道超声以除外心房血栓目前尚不明确。术中抗凝策略通常在进入左房后即刻一次性给予肝素 100 U/kg ，其后持续或间断给 予肝素

8、，保持 ACT 在 250350 s ，对于高危脑卒中风险患者，尤其是持 续房颤、左房增大及超声左房自发显影患者，宜将 ACT 维持在 300 s 以 上水平（国内经验）。术中预防脑卒中的措施还包括：对进入左房的长 鞘进行持续的肝素盐水灌注；长鞘在左房时保持消融导管于长鞘内， 造影时避免空气进入左房，使用盐水灌注消融导管，在鞘和导管进行 交换时，需要对鞘内的血液进行回抽，以防止鞘内可能存在的血栓进入左 房，融过程中突然的阻抗升高需要快速撤出导管，检查其头端有无结痂。201 2 年房颤消融专家共识指出在交换短鞘和穿间隔长鞘时即应给 予肝素，最迟不应超过穿间隔后即刻。肝素的初始量（bolus）10

9、0140U/kg，其后以1518 U-kg ，h、持续灌注，或间断 bolus。对于持续 华法林治疗 INR 2.0 35 者，初始的 bolus 减至 80 U/kg 。根据有限的 资料术中 ACT 目标为 350 400 s ，对于 INR 是否达标者 ACT 目标没有 区别。导管从左房移除后停用肝索，为减少股静脉出血并发症，可以使 用鱼精蛋白 3050 mg 中和肝素或待 ACT 降至 250 s 后拔鞘。术后抗凝 对于术前停用或未使用华法林进行抗凝治疗者， 在术后给予低分子肝素 的同时也需要给予华法林行抗凝治疗，而且通常低分子肝素需要使用到华 法林 INR 达标之后方可停用， 目前一些

10、中心术前不停用华法林， 对于这种 情况，继续使用即可，术后无需低分子肝素桥接。术后考虑到心房功能尚 未完全恢复以及消融所导致的心房内膜的损伤， 专家建议要进行至少 3个 月的抗凝治疗。2012 年房颤消融专家共识指出： 消融术后要进行至少 3 个月的口服 抗凝药物治疗，对于具有中一高度卒中风险患者，建议继续口服抗凝药 物治疗(基于已知房颤复发的风险，以及没有随机前瞻的资料说明停用抗 凝药物的安全性)，新的抗凝药物如dabigatra n ，可以代替维生素 K拮抗剂 (VKA) 进行抗凝治疗，因其能增加获益风险比，可以优先考虑。肺静脉狭窄肺静脉狭窄是房颤 RFCA 术特有的并发症。目前，房颤 R

11、FCA 的靶点 已经由最初的肺静脉内局灶或肺静脉开口近端移至肺静脉正开口或肺静 脉前庭，所以严重肺静脉狭窄发生率已显著降低。目前文献报道严重的肺 静脉狭窄发生率为 0 52 ，需要干预的严重肺静脉狭窄大约为 0.29 。通常仅一条肺静脉发生阻塞的患者大多无症状， 而两支肺静脉严重狭窄 或多支肺静脉严重狭窄患者可有严重的呼吸系统症状，表现为术后呼吸困 难、咯血、咳嗽、反复的同一肺段内感染等症状，应及时行螺旋 CT 或磁 共振(MRI)检查，以及肺通气灌注扫描等以明确诊断。对于有明显症状的 肺静脉严重狭窄患者可以进行球囊扩张和支架治疗，但存在支架内再狭窄 的可能。文献报道对于四条肺静脉均出现严重狭

12、窄患者，即使是行支架置 八术，仍难以逆转小的肺内血管的形态改变和肺动脉高压。发生肺静脉狭窄的因素包括靶肺静脉开口直径较小及对肺静脉前庭位 置的判断失误导致肺静脉内消融等，后者与肺静脉狭窄直接相关，因此应 尽量避免在肺静脉内消融。肺静脉前庭的正确识别对于避免在肺静脉内消 融至关重要。临床上需要结合患者左心房肺静脉的 CT/MRI 影像，左心房 和肺静脉造影，有条件的中心还可以采用心腔内超声 （ICE）定位肺静脉前庭 的位置.导管在肺静脉和心房结合处运动时的特征性“跳跃征”，导管进入 肺静脉后阻抗升高，电位减小甚至消失，而在前庭部位有典型的大的前庭 电位，结合上述特点可以确定肺静脉前庭的位置。另外

13、在完成左心房三维 重建后，应尽量避免重建的三维心房构型发生移位，如术者没有察觉，可 能导致在肺静脉消融。新的消融能源有可能减少肺静脉狭窄的发生， 但最近的研究显示曾被寄 予厚望的冷冻消融同样可能导致肺静脉狭窄。左心房食管瘘左心房食管瘘主要见于左房后壁消融患者， 是房颤 RFCA 术最严重的并 发症，尽管发生率极低， 但一旦出现死亡率极高。 食管前壁紧邻左房后壁， 在左房后壁与食管相邻处放电时，如果功率过高，放电时间过长，在心房 后壁发生透壁损伤的同时，热量传导至食管前壁，可能导致食管损伤，严 重者可能出现左心房食管瘘。左心房食管瘗临床可能表现为吞咽困难、 吞咽疼痛、 持续发热、 菌血症、 真菌血症、惊厥、多发性心脑血管梗死以及可伴有大量呕血、黑便，甚至 昏迷、死亡。对于术后出现持续性高热、吞咽疼痛、多发性栓塞症状的患 者必须高度警惕， 对于术后 24 周出现无原因的发热应怀疑左心房一食管 瘘发生的可能性。对于疑似左心房食管瘘患者，禁止行经食管超声心动图 及胄镜检查，否则可能造成气栓，使病情恶化甚至猝死。胸部增强 CT 扫MRI描可作为确诊方法，并有助于观察有无纵隔积气，其他无创性检查如 等有助于诊断的确定。尽管目前有用食管支架治疗左心房食管痿成功的报道，但多数学者认为，旦确诊左心房食管痿，应立即进行外科手术干预，