不同血液透析预冲方法对透析器凝血的影响

1、不同血液透析预冲方法对透析器凝血的影响马 逊，朱亚梅，吕小林，张 静，王蓉花，王 玲（南京医科大学第一附属医院 血液净化中心，江苏 南京 210029）摘 要 目的 探讨血液透析时2种预冲管路和透析器的方法对透析器凝血状况的影响。方法 采用自身前后对照，将120例患者先进行10次肝素盐水预冲血液透析管路和透析器，然后进行10次单纯生理盐水预冲，监测每次透析后透析器的凝血状况（透析器凝血程度、透析器残血量、透析器血室容量下降程度），同时测定每次透析后回血用水量及压迫止血时间。结果 2种预冲方法对透析器凝血状况影响无统计学意义( P0.05)，回血用水量及压迫止血时间比较也无统计学意义（P0.05

2、）。结论 与肝素盐水预冲方法相比，血液透析时使用单纯生理盐水预冲管路和透析器，可以减少肝素用量，减少患者发生出血的危险，简化操作流程，且不会增加凝血现象发生，同样使患者达到充分透析，此预冲法尤其可以推广于有出血倾向慎用抗凝剂的病人。关键词 血液透析；预冲方法；透析器；凝血终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）是各种肾脏疾病恶化的最终结局，严重威胁着患者的生命。目前血液透析（hemodialysis，HD）是终末期肾病患者的主要治疗方法1。预冲是血液透析前用预冲液冲洗透析器和管路，排出透析器和管路中的空气，使透析膜冲洗充分。规范透析预冲操作程序，改进透析预冲质量标

3、准能够提高患者的透析质量2。对预冲液的选用上各血液净化中心存在差异，卫生部2010年版血液净化标准操作规程3也没有明确规定。目前国内外各个血液净化中心护理人员在实际透析操作中预冲液的选用主要有2种：一种是采用肝素生理盐水预冲法，另一种是采用单纯生理盐水预冲法。2009年孙雪峰等调查显示4：北京、沈阳、哈尔滨、大连4个大城市的7家三级甲等医院血液净化中心实施预冲方式中，4个采用单纯生理盐水预冲，3个采用肝素生理盐水预冲。有证据表明这2种预冲方法在对患者透析充分性方面无差异5，但这2种方法的关键是透析过程中肝素用量和透析器抗凝状况问题。显然患者体内肝素用量，肝素生理盐水预冲法大于单纯生理盐水预冲法

4、，而肝素用量越大对透析器抗凝效果越好，但肝素的副作用也不容忽视，肝素用量较大，通常易导致出血等严重并发症而危及患者生命6。本研究旨在探讨血液透析治疗中一种合理的预冲方法，既不增加肝素用量，又能达到透析器抗凝疗效，适合在高危出血病人中使用。1 资料与方法1.1临床资料 选取2010年10月12月门诊维持性血透患者120例，其中男性81例、女39例；年龄2585岁；透析时间0.522年；每周透析3次，每次4 h。所有患者均达到干体质量，红细胞比容、凝血指标都在正常范围内，临床无活动性出血性疾病，3周未内服用过抗血小板药物或其他抗凝药物。过程中患者原合并高血压、糖尿病等都得到控制，且正常使用促红素。

5、1.2 使用材料120例患者均使用德国Fresenius4008B透析机，其中使用一次性透析器（旭化成REXEED-15L）100例，使用可复用透析器（金宝Polyflux-17R）20例；碳酸氢盐透析液；为排除由血流量不足引起透析器凝血的因素，血管通路均为动-静脉内瘘。1.3 预冲和透析方法 采用自身前后对照试验，分为肝素生理盐水预冲和单纯生理盐水预冲2种方式。120例患者透析方式均为普通透析，每次透析遵医嘱使用抗凝剂的种类、剂量均不变。1.3.1 本组100例使用一次性透析器的患者，每例先采用质量浓度0.04g/L肝素生理盐水500mL（含肝素20mg）密闭循环预冲血液透析管路和透析器，再

6、用生理盐水500mL开放预冲的方法透析10次共1000例次；然后采用单纯生理盐水1000mL开放预冲血液透析管路和透析器的方法透析10次共1000例次。1.3.2 本组20例使用可复用透析器的患者，每例从新透析器开始，先用1000 mL生理盐水以2500 mL/h速度超滤密闭循环，再用质量浓度0.04 g/L肝素生理盐水500 mL开放预冲血液透析管路和透析器，最后用生理盐水500 mL开放预冲的方法透析10次共200例次；然后采用单纯生理盐水2000 mL以2500mL/h速度超滤，先密闭循环预冲20分钟后开放预冲血液透析管路和透析器的方法透析10次共200例次。1.4 评价指标 在透析结束

7、时评估患者血液透析管路和透析器的凝血情况、回血所需液体总量及压迫止血时间。1.4.1 透析器及管路的凝血程度按0级标准划分7：0级，透析器无凝血；级，透析器部分凝血或<10%成束纤维凝血；级，透析器10%<50%纤维凝血；级，透析中静脉压明显增高，透析器>50%纤维凝血。级为严重凝血。1.4.2 透析器血室容量测定血室容量（TCV）是间接测试透析膜对小分子物质如尿素清除率的变化，要求原血室容量的80%，80%为测试失败不符合复用要求，提示透析器中有大量凝血，是反映透析器凝血状况最有力的评价指标。根据每次透析结束后测得透析器容量下降率分为10%、10%20%、20%共3个级别，

8、容量下降20% 透析器失功能7。1.4.3 透析器残血的测定 透析结束前准备500 mL肝素盐水（含肝素12 mg），回血结束后即刻将血液管路动静脉端同时插入肝素盐水中，转动血泵循环3 min。摇晃肝素盐水瓶，取出50 mL，以2000转/min离心5min，离心后去掉上层液，取5 ml含有红细胞的下层液，再加5 mL生理盐水混匀。将10 mL红细胞混悬液再离心，条件同上。取出1 mL测定血细胞比容，同时测定患者红细胞比容，用下列公式求出残血量：残血量（mL）=回收液血细胞比容×10/患者血细胞比容8。1.4.4 回血时盐水用量 用500 mL生理盐水回血，至静脉壶呈淡红色止，回血后

9、弃去剩余瓶中盐水量即为回血盐水用量8。1.4.5 压迫止血时间 由穿刺护士指压穿刺点并计时，压迫止血时间从开始指压至穿刺点无出血为止。1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0 软件进行统计学分析，计量资料比较采用配对资料t检验，等级资料比较采用配对秩和检验，检验水准=0.05。2 结果2.1 无论是使用一次性透析器患者还是使用可复用透析器患者2种预冲方法对透析器及管路的凝血程度差异均无统计学意义（P1=0.157）和（P2=0.083）。（见表1） 表1 不同预冲方法血液透析患者透析器及管路的凝血程度比较（例次）预冲方法一次性透析器患者可复用透析器患者n0级级级级n0级级级级肝素盐水1000

10、92179002001782200生理盐水100091981002001752500P1 =0.157P2 =0.0832.2 无论是使用一次性透析器患者还是使用可复用透析器患者，2种预冲方法透析后透析器血室容量下降程度差异均无统计学意义（P1=0.157）和（P2=0.083）。（见表2）表2 不同预冲方法血液透析患者透析后透析器血室容量下降程度比较（例次）预冲方法一次性透析器患者可复用透析器患者n10%10.1% 19.9%20%n10%10.1% 19.9%20%肝素盐水10008991010200163370生理盐水1000901990200160400P1 =0.157P2 =0.0

11、832.3 无论是使用一次性透析器患者还是使用可复用透析器患者，2种预冲方法透析后透析器残血量、回血时盐水用量和压迫止血时间差异均无统计学意义（P0.05）。（见表3）表3 不同预冲方法血液透析患者透析后透析器残血量、回血盐水用量和压迫止血时间比较预冲方法一次性透析器患者可复用透析器患者n透析器残血量(mL)回血盐水量用(mL)压迫止血时间(s)n透析器残血量(mL)回血盐水量用(mL)压迫止血时间(s)肝素盐水组生理盐水组100010004.12±0.563.92±0.64173.20±6.03170.70±8.5216.50±1.50417

12、.00±2.0002002006.40±0.396.30±0.55207.10±26.23196.50±22.3117.65±2.36818.65±2.477T1.21491.05720.88610.71851.41461.2429P0.050.050.050.050.050.053 讨论血液透析前对血液管路和透析器的充分预冲是保证透析顺利进行的重要程序，在实施血液透析过程中，绝大多数情况下需要应用抗凝剂，因为抗凝剂可以预防因体外循环的建立，血液与透析器材表面接触发生凝集而阻塞血管路和透析器，从而保证透析治疗的有效进行。但是

13、由于尿毒症患者一方面存在凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态，易于导致血栓形成，另一方面又因各种代谢产物等毒素作用，患者血小板功能低下，常常合并出血倾向。普通肝素虽然抗凝效果确切，但存在导致过敏反应、骨质疏松等不良反应9。有研究还显示，大剂量肝素的应用对血小板功能也有影响10。因此，尿毒症患者实施血液透析治疗时抗凝剂的应用应精确、合理，否则将导致抗凝并发症的发生。此外有高危出血的病人，如何减少抗凝剂的用量始终是透析工作者面临的重要问题。查阅文献发现国内外对预冲液的选用及预冲方法无统一规范。文献11报道，肝素生理盐水预冲可以减少透析抗凝剂的用量，机制是：预冲管路时，肝素首先接触透析器和透析管

14、路，带负电荷的肝素迅速吸附到透析膜和管路的表面，从而减少血液中蛋白质分子在透析膜及管路的吸附，减少血小板的活化；同时肝素开始激活抗凝血酶和肝素辅因子，抑制凝血发生。也有文献12报道，经肝素生理盐水预冲吸附在滤器膜上的肝素，有重新脱落入血，增加出血风险的可能。鉴于国内外无统一规范，因此，进行了此项研究，目的是寻找血液透析治疗中一种既不增加肝素用量，又不加重透析器凝血的方法。本研究结果显示：采用单纯生理盐水预冲法在患者原有抗凝剂量未增加的情况下，与采用肝素生理盐水预冲法同样能达到良好的抗凝效果，无透析器及管路凝血的发生，也未增加患者凝血时间。这和文育红等13认为单纯生理盐水预冲法操作程序简单，降低

15、交叉感染的风险，明显降低首次使用综合征，保持Kt/V值的稳定，能有效地提高患者的透析充分性相一致的。本研究还表明：2种预冲方法对可复用透析器的抗凝状况影响均无统计学意义，但由于血液净化标准操作规程出台，丙肝患者禁止复用透析器，部分患者担心感染丙肝而拒绝复用透析器，故本研究收集的复用透析器病例尚少，不足以说明复用透析器同样可以应用单纯生理盐水预冲法预冲血液管路和透析器，这是我们今后研究的方向。采用单纯生理盐水预冲法预冲血液管路和透析器，能减少肝素用量，降低患者发生出血的危险，亦减少肝素可能导致不良反应，避免并发症；同时优化医疗资源，节约透析成本（据本中心统计：年节约透析成本近万元），减轻了患者及

16、社会的负担；更避免了反复配制药液的过程，减轻了微粒污染，使操作流程简便合理，此预冲法尤其可以推广于有出血倾向慎用抗凝剂的病人。参考文献1 Kimmel P L. Psychological factors in adult end-stage renal disease patients treated with hemodialysis： correlates and outcomes.Am J Kidney Dis，2006，35（4）：132-1402 Belda D，Sukran U，Halil IV，et al Can a different priming process of t

17、hedialyzer affect dialysis adequacy in chronic hemodialysis patients JTaylor Francis，2004，26（2）：155-1573 陈香美血液净化标准操作规程北京：人民军医出版社，2010:26-284 孙雪峰，肖青，王禹，等七个血液净化中心842例血液透析患者抗凝方法的流行病学调查及分析J中华医学杂志，2009，89（9）：577-5815 王雪梅，刘立明不使用肝素盐水预冲透析器对血透患者透析充分性的影响J齐鲁护理杂志，2010，16（13）：286-2876 周春梅，任慧敏，全正利不同抗凝法在血液透析中的应用效果

18、观察J护理学杂志，2010，25（）：35-367 梅长林, 叶朝阳, 赵学智实用透析手册M2版北京： 人民卫生出版社，2003，53-1158 邢淑巧，王雪梅，张艳，等不停泵回血对透析器残血的观察J护士进修杂志，2009，24（3）：286-2879 王质刚 血液净化学M北京：北京科学技术出版社，2003：89 - 9410 Ljungberg B. A Low molecular heparin fraction as ananticoagulant during hemodialysis J . Clin Nephrol ,1985,24（1）：15-2011 肖青，孙雪峰，张冬，等血液透析患者肝素和低分子肝素的合理剂量J中华医学杂志，2010