麻醉质控检查内容

1、麻醉质控检查内容公司标准化编码QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N2009年浙江省麻醉质控检查内容受检单位名称等级应得分100分实得分分检查人科室人员概况 （不计分）总人数博士硕士本科大专中专主任医师副主任医师主治医师住院医师麻醉护士检查项目应得分检査要求检査方法评价方法扣分得 分扣分理由一、学科设置151.麻醉后恢复室（二级医院以上）91.必须建立麻醉恢复室（2）2有完善的工作制度（1）并正 常运行3.按恢复床位配备护士和麻醉医 师（分值见后）4配备有监护仪、麻醉机或呼吸 机5.有应急措施：设备、药品（2）实地考察，逐条检査（做假者不记分）有一项不执行扣分，有 一项执

2、行欠佳分。2.疼痛门诊（二级医院以上）61.必须建立疼痛门诊和规范的疼 痛治疗室（4）2 执行疼痛门诊制度（2）3.有条件的医院可开设麻醉门诊 和疼痛病房（暂不设分值）；实地考察，逐条检查有一项不执行扣3分。 有一项执行欠佳分 麻醉门诊和疼痛病房暂不 设分值；二、人员资质141人员资质81 临床麻醉医师必须具有执业医 师或助理执业医师资格（4）2.参加工作满两年和04年以后 晋升主治医师职称人员必须具 有麻醉岗位培训合格证书（4）查科室在编医生和护士的 人数、工作年限及各种证 书1. 每缺一项证书扣1 分，不倒扣。2. 麻醉科住院医师二年 以上和04年以后晋升 的主治医师如无麻醉 岗位培训证书

3、，每少1项扣分，不倒扣。2.麻醉科护士配备41、复苏室护士数按手术台数：复苏室床位数：复苏室护士数 等于2： 1：计算；.2、护士配备至少2名相关文档资料从事麻醉复苏室和辅助工 作的护士，每少1名扣 分，不倒扣。3.住院医师培训2住院医师培训至少需一年以上 的综合轮转时间，包括心内 科、呼吸内科各2个月（从 2006年8月始）1）查登记本和记录单2）查住院医师轮转表1）一条不符合标准扣1 分（不倒扣）。2）违反培养规定扣1分三、工作制度与安全 医疗301.十大工作制度10严格执行麻醉科十项工作制度 （做假者不记分）查八本记录本内容、质量 及真实性，逐项逐条对照 检查，必要时抽查原始记 录或大病

4、历。有一项不执行扣分，有 一项执行欠佳分。2.实行麻醉主治医师 负责制61建立麻醉主治医师负责制：所 有麻醉必须山主治医师负责， 低年资医师必须在主治医师或 以上职称医师指导下才能实施 麻醉（2）2、有主治医师及以上职称的执 业医师值班或备班（2）2.严格执行各级麻醉科医师职责 和权限（2）查排班表、实地操作 查相关制度规定记录和麻 醉记录单1、发现1起非主治医师 负责扣2分2、发现1起非主治医师 及以上职称的执业医师独 立值班扣2分3、未执行各级麻醉科医 师职责和权限1例扣1分3.麻醉应急预案及流 程4麻醉意外处理及时：有应急预案 （如突然停电停气、心肺复苏.困难气道、病人运送途中突发事 件

5、等）和处理流程现场检查（如除颤仪应按 楼层配备及使用操作、困 难气道器具及使用操作 等）未制定适合本科室的应急 预案、设备和处理流程分 别扣1分；4.麻醉技术101. 麻醉技术操作常规（4）2. 术后疼痛管理（2）3. 手术室外麻醉（4）1、实地查看操作，全麻 一例，其他麻醉一例2、实地查看手术室外麻 醉和术后镇痛管理1、有一处违反操作规范 扣1 3分（包括违反无 菌操作）。2、术后疼痛管理和手术 室外麻醉不规范酌情扣分3、未实地査看操作不给 分四、室内质控321.术前会诊率5术前会诊率：择期手术100%； 急诊视病情而定，会诊记录单按 要求项訂完整填写。并与病人或 家属谈话.签字。1、从病历

6、中抽查10份， 会诊与术前谈话记录，会 诊要求内容逐项检查评审2、访视病人5人少1%扣1分，未会诊而 记录单伪造者，每一例扣3分。不倒扣2.病历书写管理61按规定使用全省统一的麻醉 记录单(2)2.麻醉记录单做到填写清晰、 完整、真实，无涂改，正付页 一致。(4)1、从病历中抽查10份， 逐项检查评审。2、实地检查1. 不规范.不真实、涂 改等每例扣分，不倒 扣；2. 麻醉管理不当一例次 扣1分，不倒扣；3. 监测不到位1例扣 分，不倒扣3.术中管理61、每台全麻必须配备lx/2位以 上麻醉科医师(2)2、监测到位，围术期处理规范.及时、正确、有效(全麻 必须有呼末二氧化碳监测指标 记录)(4

7、)查看麻醉记录单、值班表 或其它途径了解K监测不到位1例扣 分，不倒扣2、发现1例扣1分，不 倒扣。4.麻醉效果2麻醉效果成功率98%以上1) 查看麻醉登记本计 算。2) 查记录单10份和访视 病人5人，鉴定评级准确 性少1%扣1.分5.术后访视率51. 术后访视率100%；2. 全麻后随访要求在72小时内 完成,椎管内麻醉24小时内完 成，无麻醉相关并发症随访一 次，有麻醉相关并发症继续随 访。查术后访视记录10份， 访访视病人5人。少1%扣1分，术后不随 访或伪造一例扣2分， 并发症隐瞒未报扣2分。6.严重差错事故3无严重差错事故查登记及从各方了解发生一例扣1分，隐瞒 未报扣5分。7.严重并发症、意外 发生率3严重并发症、意外发生率W%：查登记，病历档案，从各 类人员中了解。不达标扣1分，隐瞒未 报扣3分。8.麻醉及麻醉相关死 亡率3麻醉及麻醉相关死亡率1/5万（含麻醉监护MAC）查前5年的数据，并向有 关人士了解和病历室死亡 病历中调查。死亡1/4-5万扣分，1/3- 4万扣1分，隐瞒未报扣 5分。五、室间质控评价8室间质控评