-月儿童中医药服务记录表

1、1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号W月3月龄6月龄8月龄随访日期年月日年月日年月日年月日体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm上中下上中下上中下上中下头围（cm）体 格 检 查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合 2未闭cmx cm1闭合 2未闭cmx cm1闭合 2未闭cmx cm1闭合 2未闭cmx cm颈部包块1有2无1有2无1有2无眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听

2、力1通过2未通过口腔1未见异常2异常1未见异常2异常岀牙数（颗）岀牙数（颗）心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部1未脱 2 脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症 状1无 2 夜惊 3多汗4烦躁1无 2 夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体 征1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅 4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋 软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3 肋软骨沟4鸡胸5 手镯征肛门/外生殖器1未

3、见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L户外活动小时/ 日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日IU/日发育评估1通过 2 未过1通过 2 未过1通过 2 未过1通过 2 未过两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1尢2有原因：机构及科室：1尢2有原因：机构及科室：1尢2有原因：机构及科室：1尢2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3

4、疾病预防4预防意外伤害中医药健康管理1中医饮食调养指导2中医起居调摄指导3传授摩腹、捏脊方法下次随访日期年月日年月日年月日年月日随访医生签名12岁儿童健康检查记录表姓名：编号月(年)龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期年月日年月日年月日年月日体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下体 格 检 杳面色1红润 2 其他1红润 2 其他1红润 2 其他1红润 2 其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合 2未闭cmx cm1闭合 2未闭cmx cm1闭合 2未闭cmx cm眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常

5、2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过1通过2未通过岀牙/龋齿数/心肺肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常步态1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病体 征1 “0”型腿2 “ X”型腿1 “0型腿2 “ X型腿1 “0”型腿2 “ X”型腿血红蛋白值g/Lg/L户外活动小时/日小时/ 日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日发

6、育评估1通过 2 未过1通过 2 未过1通过 2 未过两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无 2 有原因：机构及科室：1无 2有原因：机构及科室：1无 2有原因：机构及科室：1无 2 有原因： 机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健中医药健康管理1中医饮食调养指导2中医起居调摄指导3传授摩腹、捏脊方 法1中医饮食调养指导 2中医起居调摄指导 3

7、传授按揉迎香穴、 足三里穴技术1中医饮食调养指导2中医起居调摄指导3传授按揉迎香穴、足三里穴技术1中医饮食调养指导2中医起居调摄指导3传授按揉四神聪穴技术下次随访日期年月日年月日年月日年月日随访医生签名36岁儿童健康检查记录表姓名：编号月龄3岁4岁5岁6岁随访日期年月日年月日年月日年月日体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重体 格 检 查视力听力1通过2未过牙数(颗)/龋 齿数/心肺1未见异常2异常1未见异

8、常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因： 机构及科室：1无2有原因： 机构及科室：1无2有原因： 机构及科室：1无2有原因： 机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1合理膳

9、食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健中医药健康管理1中医饮食调养指导 2中医起居调摄指导 3传授按揉四神聪穴 技术下次随访日期年月日年月日年月日年月日随访医生签名活动时间：2021年1月5日活动地点：马过河镇新街活动形式：健康咨询主办单位：马过河镇卫生院合作伙伴：接受健康教育人数：51健康教育资料发放种类及数量：1种51余份活动主题：中医药健康服务知识咨询宣教人：张龙李智李艳敏活动小结：为进一步让辖区村民了解中医药相关知识，提升自我保健意识，发挥中医药在基本公共卫生服务中的特色优势，马过河镇卫生院于2021年1月5日组织相关人员到马过河新街进行中医药健康服务知识咨询活动，共咨询50

10、余人。活动评价：通过本次咨询，促进了辖区村民了解中医药相关知识， 提升自我 保健意识，发挥中医药在基本公共卫生服务中的特色优势，为规范基本公共卫 生中医药服务起到了良好的推动作用。存档材料请附后书面材料图片材料印刷材料影音材料签到表其他材料活动时间：2021年2月9日活动地点：马过河镇新街活动形式：健康咨询主办单位：马过河镇卫生院合作伙伴：接受健康教育人数：32健康教育资料发放种类及数量：3种90余份活动主题：中医药养生保健知识咨询宣教人：张龙李智李艳敏活动小结：在这次中医养生与药膳食疗中医知识健康教育咨询中， 通过健康知识讲解、健康咨询指导、 健康资料发放等形式开展了此次宣传教育活动， 本次

11、活动参加人数32人，发放健康手册 32份，中医药知识手册32份，中医处方32份，其中32人参加了健康咨询，通过健 康咨询，使居民对中医养生与药膳食疗知识知晓率有所提高，养成良好的健康行为。活动评价：通过本次咨询使社区居民了解中医养生与药膳食疗的相关知识，学会如何在生活中使用药膳食疗以达到养生的目的，使居民对相关知识的知晓情况有了进一步的提 高，在日常生活中能更合理的维护自己和家人的健康，达到了预期咨询目的，圆满完成此 次宣传任务。为今后的健康教育起到了重要作用。存档材料请附后书面材料图片材料印刷材料影音材料签到表其他材料活动时间：2021年3月 2日活动地点：马过河镇新街活动形式：健康咨询主办

12、单位：马过河镇卫生院合作伙伴：接受健康教育人数：43健康教育资料发放种类及数量：1种40余份活动主题：高血压中医药咨询宣教人：张龙李智李艳敏活动小结:引起高血压病的不同病因，观察自己的健康情况，及时发现异常或危险信号，能够早期发 现疾病，以便进行有针对性的自我调理，及时治疗。马过河镇卫生院于2021年3月2日组织相关人员到马过河新街进行中医药健康服务知识咨询活动，共咨询43余人。解答高血压患者的咨询，为他们自我保健做好护航工作，配合家庭保健，提高老年人健康保健水平。活动评价：通过介绍中国传统养生保健法，诸如自我按摩、叩齿等，提高居民自我保健 水平。指导他们定期进行健康检查，早期发现疾病，早期治

13、疗。宣传老年病知识及其危害性， 并做好具体辅导，制定适合方案，通过体质分类，让人们更好的了解自身，有助于自我防病 水平的提高，切实有助于体质的提高。大力宣传“预防从日常生活做起”，做到科学的健身、 修养，克服不良生活习惯，建立健康的生活方式，做到合理安排时间。宣传并提倡进行有计 划、有针对性地身体素质锻炼，通过积极有效的锻炼、活动，使精神、情绪、阴阳气血保持 于相对平衡状态。活动时间：2021年4月6日活动地点：马过河镇新街活动形式:健康咨询主办单位：马过河镇卫生院合作伙伴：接受健康教育人数：36健康教育资料发放种类及数量：1种30余份活动主题：糖尿病中医药咨询宣教人：张龙李智李艳敏活动小结：

14、中医认为糖尿病的发生和饮食有关， 饮食控制的好坏直接影响着治疗的效果。马过河镇 卫生院于2021年4月6日组织相关人员到马过河新街进行糖尿病中医药健康咨询活动，I “以 不疲劳为度”，“不能强所不能”。运动的方式多种多样：如散步、快速行走、健身操、太极 拳、滑冰、游泳、老年迪斯科等。运动强度过大或活动时间太长引起劳累，会使病情加重。 尤其是严重缺乏胰岛素的患者及合并冠心病、肾病者，应该限制活动量。但运动强度太小又 起不到治疗作用，特别值得推荐打太极拳，它具有轻松 、自然、舒展和柔和的特点，是糖尿 病患者最为适宜的运动形式。糖尿病的发生和发展都和情绪有一定关系。活动评价：通过本次咨询，糖尿病患者

15、正确对待生活和疾病，“节喜怒”、“减思虑”。保持情志 调畅，气血流通，以利病情的控制和康复。传统的中医治疗糖尿病是根据临床症状进行三消 论治。随着现代医学诊断技术的发展，不能仅停留在分析三消水平上，应该纳入包括现代医 学检查项目在内的，所有能反映病情多方位的指标，用中医的辨证和西医的辨病相结合。活动时间：2021年7月5日活动地点：马过河镇新街活动形式：健康咨询主办单位：马过河镇卫生院合作伙伴：接受健康教育人数：30健康教育资料发放种类及数量：1种30余份活动主题：中医药咨询宣教人：张龙李智李艳敏活动小结:7月5日下午，马过河镇卫生院组织中医科及相关人员在医院内就中医药健康知识 内容开展了咨询

16、活动，前后共有 30人参加了咨询活动，咨询吸引了大批村民参加，同时在 活动现场还为村民提供疾病咨询及义诊服务。活动评价：通过本次咨询，医生详细为居民讲解了人体的三大穴位，合谷穴、神门穴和太阳穴，现场指导居民如何通过按摩这些穴位改善自己的睡眠质量和缓解日常生活的疲劳。同时，参加本次活动的居民还可以免费领取一些中医处方， 处方中介绍了各种丰富的饮食搭配方法以及 它的作用疗效，协助居民通过日常的饮食来调理自己的身体，改善身体健康状况。通过本次 活动，一方面现场为居民普及了一些基本的健康知识，另一方面，也增强了他们的健康养生 意识。填表人（签字）：李艳敏老年人中医药健康管理服务记录表姓名:性别:年龄:

17、体质辨识结果:请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有（根本不/ 从来没有）很少（有一 点/偶尔）有时（有些/少数时间）经常（相当/多 数时间）总是（非常/每天）（1）您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345（2）您容易疲之吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动 就感到累）12345（3）您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345（4）您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）12345您感到闷闷不乐、情绪低沉吗 ？（指心情不愉快，情绪低落）12345（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗 ？（指遇事是否心情紧张）12345（7）您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？1234

18、5（8）您容易感到害怕或受到惊吓吗 ？12345（9）您感到身体超重不轻松吗 ?（感觉身体沉重）bmi指数=体重（kg）/身高2（ m 1 (BMI V 24)2(24 WBMV25)3(25 WBMV26)4(26 28)（io）您眼睛干涩吗？12345（ii）您手脚发凉吗？（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关 节等，有一处或多处怕冷）12345（13）您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的 冷空调、电扇等）12345（14）您容易患感冒吗？（指每年感冒的次数）1一年V 2次2一年感冒2-

19、4 次3一年感冒5-6次4一年8次以上5几乎每月都感冒（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？12345（16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345（17）您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？1从来没有2. 一年1、2次3. 一年3、4次4. 一年5、6次5每次遇到上述原 因都过敏（18）您的皮肤容易起荨麻疹吗 ？（包括风团、风疹块、风疙瘩 ）12345（19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）12345（20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）12345（21）您皮

20、肤或口唇干吗？12345请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有（根本不/很少（有一有时（有些经常（相当/多总是从来没有）点/偶尔）/少数时间）数时间）（非常/每天）（22）您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12345（23）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？（指脸上或鼻子）12345（24）您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗？12345（25）您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345（26）您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345（27）您感到口苦或嘴里有异味吗 ？（指口苦或口臭）12345（28）您腹部肥大吗？（指腹部脂肪肥厚）1 （腹围 105cm 或3.15尺）（29）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃 （喝）凉的东西吗？ （指不喜欢吃凉