医源性子宫内膜异位症的防治（完整版）.docx

1、医源性子宫内膜异位症的防治（完整版）自1860年Rok.tansky首次报道子宫内膜异位症以来至今已有150 余年的历史，一直以来成为妇科临床常见病之一。由于真正的病因不清, 所以至今仍是扑朔迷离，虽在诊断和治疗上已逐步取得长足的进步，但仍 有许多问题存有争议或尚未解决或临床又有新的问题出现。所以,至今世 界各国妇产科医师和相关学科或亚学科每年均有世界性、地区性的学术研 讨会议交流。就我国来说也不例外，全国性、各省市、各专业学会有关子 宫内膜异位症的专题会议也连接不暇。我国有关子宫内膜异位症的书籍仍 不多见。上世纪80年代上海张惜英教授首先翻译子宫内膜异位症专著（16 万字）,1999年上海科

2、学技术出版社出版石一复主编1科普书子宫内膜 异位症5万余字，2002年8月上海科学技术出版社出版石一复主编2 的国内第一本子宫内膜异位症专著（39万字）;同年9月人民卫生出版 社出版徐丛剑和金志军主编3的子宫内膜异位症专著（10万余字）; 2003年协和出版社出版郎景和教授4有关子宫内膜异位症基础与临床 （40万字）是有关基础、临床、国际专题会议，已发表文章等汇总；2014 年人民军医出版社出版石一复主审郝敏主编5子宫内膜异位症治疗新 进展（55万字）；近2015.5人民卫生出版社出版徐丛剑、郭孙伟主编6子 宫内膜异位症第二版（39万字）等上述几本,其余均在相关参考书中仅以 章节形式出现，所以

3、远不能满足基础和临床的需要。实际还有一些经验和 /或研究结果尚未收集和载入,影响相互的交湖口启发。国内有关子宫内膜异位症的中心是以郎景和院士为首的协和医院妇 产科团队，自2000年接受国家自然科学基金重点项目和国家重点项目后 先后对子宫内膜异位症涉及的基础和临床多方面进行全面，系统，系列的 研究，取得了国内外举世瞩目的成果，也为国人争得荣誉，对国内子宫内 膜异位症的研究，诊治等起到指导作用。在制定历版中国子宫内膜异位症 诊治规范中也发挥主导作用，现今仍继续不断的进行深入研究，也在临床 诊治上带动和推广我国妇产科临床医师们不断深化工作，以期共同对攻克 子宫内膜异位症作出贡献。临床医师（主要是各级

4、妇产科医师（包括妇科、产科、计划生育、甚至 生殖医学医生，也涉及少数非妇产科医师）在日常诊治中必须重视对医源性 子宫内膜异位症的认识和防治，必须遵循医疗原则，仔细手术操作，做好 相应防范措施,避免或尽量减少医源性子宫内膜异位症发生。医源性疾病主要是指因医务人员的措施不适当引起的疾病。子宫内膜 异位症中的医源性子宫内膜异位症，主要与Samppon种植学说相关，指 因医源性穿刺、破裂、手术局部创伤,手术切口未予保护，操作粗糙，未 按操作规程，经期妇科检查等诊断,治疗中引起疾病发生或播散。可引起 医源性子宫内膜异位症的相关疾病和事例还不少，均是医源性操作和处理 引发,具体如下：1. 经期妇科检查：虽

5、属区区小事，但若对月经史询问不清,尤对后位 子宫等，挤压易致经血经输卵管逆流至盆腔或留置在输卵管引起相应病 变。2. 穿刺：至今仍有一些医师不详细询问病史和仔细作妇科检查,更对 超声检查不重视，不会读片/不亲自阅看B超图像，仅看超声医师报告的 结论，对肿块性质分辨不清，更仍是随便对肿块的诊断采用老观念而行肿 块穿刺，抽吸囊液。众所周知，卵巢子宫内膜样囊肿（卵巢巧克力囊肿）的 囊液粘稠，细小针头难以抽吸，即使采用输血针头也难以吸净，更不能抽 吸完全。但不论粗细针头，拔除后,由于囊内压相对较高,均有囊液会自 穿刺口溢出，易致子宫内膜在其他部位种植，致疾病扩散，也是造成粘连 及相应盆腔疼痛，影响生育

6、，包裹性积液等一系列问题。穿刺针通过腹壁 也有在腹膜、腹壁各层内种植形成医源性子宫内膜异位症病灶。此外羊膜 腔穿刺,甚至取卵等均应注意医源性问题。3. 开腹或腹腔镜手术：术时切口等未保护，均有因牵拉、挤压使子宫 内膜在盆腹腔、腹壁、肠道、浅表膀胱浆膜层等部位种植或收集标本袋在 盛装标本或取出腹壁时有泄漏，或剥离时囊肿破裂，囊内液外溢，手术中 未冲洗干净或使用冲洗液少,均有形成医源性病症，使临床上原有病灶复 发或医源性播散后形成新病灶,有时两者难以区分。4. 人工流产术：采用负压吸引每当取出吸管时未解除负压强行拨出吸 刮管时，宫颈管外为正压，而宫腔处于明显负压状态，瞬时宫腔内由负压 突然转为正压

7、,易致宫内血液和子宫内膜组织，蜕膜等经输卵管而进入输 卵管或流入盆腔，日后形成输卵管或盆腔子宫内膜异位症。诊刮或宫腔操 作时使用有齿宫颈抓10等所致对宫颈的损伤也不能忽视。5. 输卵管子宫内膜异位症：7:因妇科疾病行输卵管切除术或有各种 输卵管绝育术者，病检可发现输卵管子宫内膜异位症者，不少病例有人工 流产史和或放置宫内节育器史，约50%有输卵管结絮史，也有合并子宫肌 瘤、子宫腺肌症、卵巢子宫内膜异位囊肿，也有合并输卵管炎,输卵管积 水。早在1930年Sampson已描述输卵管结紫术后诱发输卵管子宫内膜 异位症，也提示有盆腔子宫内膜异位症者，输卵管也是盆腔内异不可忽视 的部位。也与选择输卵管结

8、扎术的手术时机不当有关，如选择近经期或经 期，或与有无感染，如衣原体IgG抗体检出率明显高于对照组或结扎时存 在感染有关。6. 放置宫内节育器：若因子宫后倾后屈，又因宫腔压力大，也易致宫 腔内压大，经血排出不畅致经血逆流有关。7. 子宫颈子宫内膜异位症：发病率近年不断提高，也成为妇科常见病, 多发病之一,但尚未被临床医师重视，甚致不能识别。宫颈子宫内膜异位 症有深层和浅层,原发和继发之分。浅层型与宫颈物理治疗（电灼、冷冻、 激光、微波、等）以及宫颈能切、LEEP、宫颈裂伤、分段诊刮、单抓剑使 用等使用有关。深层型少见，发生在宫颈纤维肌肉实质中，可见后陪凹或 直肠阴道膈内异延伸或是子宫腺肌症的一

9、部分，异位内膜也可由子宫肌层 向下延伸入子宫颈深部。原发性者是宫颈阴道部子宫内异病灶，如能排除 来源于直肠阴道膈或骨氐骨韧带子宫部延伸而来均归入原发性。临床所见大 多宫颈内异是宫颈手Jit在月经后半期进行,当术后创面未结痂或愈合，而 月经来潮，易使子宫内膜在宫颈创面种植提供机会而发病。症状可在术后半年或更长时间出现，在经前经后均有数天少量褐色血 性液,连同月经期前后可长过10天或更长，也有不规则阴道流血或性交 后出血，经量异常，痛经，下腹肛门坠胀，腰痛，阴道刺痛等。主要体征 是宫颈手术后或人工流产后在光滑的宫颈表或所谓”糜烂”边见有呈樱桃红 或暗红色或粉红色的红点、红线、红斑的体征之一或二。小

10、的病灶或早期 不易发现，后可稍突起表面，触之可有或无出血，经后红点、红线，红斑 可缩小，色泽变淡。个别报道有巨大子宫内膜异位囊肿。若用小毓性尖刀 取下病灶可作活检进一步证实，若用活检命取材易致病灶破损，影响诊断。 治疗可用小毓性尖刀切除病灶，或局部小范围病灶处再次物理治疗。颈管 病灶故较熟悉，师也医可搔刮或颈管物理治疗。病灶大而深者可作部分宫 颈锥切等。关$建是应预防，加速创口愈合和/或避开或推迟月经来潮，严格掌握手 术适应证和手术时机严格掌握物理治疗应于月经净后37天内进行为宜, 若月经期长,周期短者更应在月经净后3-4或5天之内进行。试用局部消 炎和口服避孕药推迟月经有一定作用。尽量避免经

11、期操作，减少人工流产, 诊刮等对宫颈及颈管损伤，防止颈管子宫内膜异位症发生,物理治疗时避 免过度深入颈管，以V 1cm为宜。8. 外阴子宫内膜异位症：病灶常发生在会阴撕裂处，会阴侧切或正中 切开处，前庭大腺切除创口处。患者常有会阴部胀痛,与月经周期有关， 行经前数日及行经后数日症状明显，常有褐色分泌物，量少于月经，连同 月经可约10天或更常时间出血。经前也有性交困难或疼痛,或坐时外阴 部不适或疼痛。病灶小时不易发现，随病变发展则可见暗红色小泡状略高 出皮肤财占膜。触之有痛和结节。治疗先采用药物,若无效或增大则手术 切除。会阴撕裂,切开作缝合时阴道内宜放置湿纱布，防止产后血液中混有 的内膜组织在

12、创口植入,也可保持创口视野清晰,缝合后切勿遣忘取出纱 布。缝合切口也宜再用生理盐水或碘伏液清洁创口。前庭大腺手术也应防 止经血占染和子宫内膜种植。9. 阴道子宫内膜异位症：有原发与继发之分。可因子宫内膜种植于阴 道壁损伤处，如阴道撕裂、会阴侧切、子宫切除后阴道残端瘢痕处等。患 者常有性交困难、疼痛、性交后流血等症状，也有排便不畅。局部检查时 阴道可及结节、触痛,若表面破溃则呈糜烂面或有继发感染。治疗以手术 为主,但有一定难度，易致周围脏器损伤,术后有的仍需配合药物治疗。10. 腹壁瘢痕子宫内膜异位症俯床报道和所见相对较多故不多螯述。 但需知常见于中期妊娠剖宫取胎、剖宫产术、腹部子宫切除者，前置

13、胎盘、 或用海绵、大/少垫清洁宫腔，羊膜腔穿刺，卵巢子宫内膜异位重囊肿剥除 术等,使子完内膜种植于腹壁各层，形成腹壁子宫内膜异位症,形成病灶, 出现症状等。治疗以手术为主。11 .剖宫产子宫切口子宫内膜异位症 此为剖宫产后的又一种医源性疾 病，无病理证实前临床常误诊为剖宫产切口愈合不良（PCSD），剖宫产子宫 瘢痕憩室（CSD）,子宫肌炎，子宫内膜炎,盆腔炎，月经异常等,因其临 床表现并无特殊。实际其发生率远比病理诊断率为高，因大多患者并未做 病灶切除和病理确诊。本病发生可用子宫内膜种植学说（活性子宫内膜种植 子宫切口愈合不良处，胎盘娩出时蜕膜组织脱落种植，纱布、海绵污染， 子宫切口全层贯穿缝合等）；干细胞学说；发病的3A学说（黏附、侵袭、 血管形成）；体腔上皮化