第6次课-流产

1、妊娠时限的几个概念v足月妊娠足月妊娠:37-42:37-42周周v过期妊娠过期妊娠4242周周v早产早产:28-37:28-37周周v流产：流产：2828周周教学目标教学目标了解：了解： 自然流产的病因自然流产的病因 早产的定义和原因早产的定义和原因 过期妊娠的定义和原因过期妊娠的定义和原因 掌握：掌握： 自然流产的临床表现和类型、自然流产不同阶段的诊断和处理自然流产的临床表现和类型、自然流产不同阶段的诊断和处理 稽留流产、习惯性流产、流产合并感染这几种特殊流产的临床稽留流产、习惯性流产、流产合并感染这几种特殊流产的临床表现、诊断和处理表现、诊断和处理 早产的诊断及治疗原则早产的诊断及治疗原则

2、 过期妊娠的诊断及分娩处理过期妊娠的诊断及分娩处理第一节第一节 自然流产自然流产 abortion 一、定义一、定义 （掌握）（掌握） 二、病因二、病因 （了解）（了解） 三、临床类型、表现、转归三、临床类型、表现、转归（理解）（理解） 四、诊断四、诊断 （掌握）（掌握） 五、鉴别诊断（理解）五、鉴别诊断（理解） 六、处理六、处理 （掌握）（掌握）定定 义义 妊娠不足妊娠不足2828周、胎儿体重不满周、胎儿体重不满10001000克而终止者。克而终止者。 流产占全部妊娠总数的流产占全部妊娠总数的10-15%10-15%，多为早期流产。多为早期流产。一一. .病病 因因1 1、遗传因素、遗传因素

3、2.2.母体因素母体因素3 3、环境因素、环境因素4 4、免疫功能异常、免疫功能异常1 1、遗传因素、遗传因素 染色体异常，染色体异常，50-60%50-60%（3 3）内分泌失调：黄体功能）内分泌失调：黄体功能 不足、甲亢或甲减等不足、甲亢或甲减等（4 4）创伤、手术：严重休克、）创伤、手术：严重休克、 子宫创伤、精神创伤子宫创伤、精神创伤2.2.母体因素母体因素（1 1）全身疾病：严重心脏病、高血压、肾炎等）全身疾病：严重心脏病、高血压、肾炎等（2 2）子宫异常：子宫畸形、肌瘤、子宫颈内口松弛）子宫异常：子宫畸形、肌瘤、子宫颈内口松弛 3 3、环境因素：、环境因素： （1 1）物理因素）物

4、理因素 放射物质、辐射放射物质、辐射 （2 2）化学因素：）化学因素： 有毒化学物质、药物、烟、酒、吸毒有毒化学物质、药物、烟、酒、吸毒 （3 3）感染）感染: : TORCH TORCH、HIVHIV、 梅毒等梅毒等 4 4、免疫功能异常：、免疫功能异常： 母体封闭抗体缺乏、血型不合等母体封闭抗体缺乏、血型不合等二、病理二、病理胚胎及胎儿死亡胚胎及胎儿死亡底蜕膜出血底蜕膜出血 胎盘后血肿胎盘后血肿 刺激子宫收缩刺激子宫收缩排出胚胎及胎儿排出胚胎及胎儿底蜕膜出血坏死血栓形成底蜕膜出血坏死血栓形成 胎儿死亡胎儿死亡子宫收缩子宫收缩排出胎儿胎盘排出胎儿胎盘三三. .临床类型、表现、转归临床类型、表

5、现、转归 流产的主要症状：流产的主要症状： 1 1、 阴道流血阴道流血 2 2、 腹痛腹痛完全完全流产的经过先兆先兆难免难免不全不全流产类型流产类型1 1、先兆流产、先兆流产(threatened abortion)(threatened abortion)：阴道流血阴道流血: :少量少量腹痛腹痛: :轻微轻微宫口宫口: :未开，无组织物排出未开，无组织物排出子宫大小子宫大小: :同月份同月份2 2、难免流产、难免流产(inevitable abortion)(inevitable abortion)： 流血流血: :多多 腹痛腹痛: :重重 宫口宫口: :已开已开 胚胎组织或胎囊阻塞宫颈口胚

6、胎组织或胎囊阻塞宫颈口 子宫子宫: :与妊娠月份相符或略小。与妊娠月份相符或略小。流产类型流产类型3 3、不全流产、不全流产(incomplete abortion)(incomplete abortion)：流血：流血：更多更多腹痛：腹痛：加重加重宫口宫口: :已开、部分妊娠物已已开、部分妊娠物已 排出，部分滞留于宫排出，部分滞留于宫 腔或嵌顿于宫颈口腔或嵌顿于宫颈口子宫子宫: :小于停经月份小于停经月份流产类型流产类型4 4、完全流产、完全流产(complete abortion)(complete abortion)： 胚胎及附属物全部排出，胚胎及附属物全部排出，出血：出血：停止停止腹痛

7、：腹痛：停止停止宫颈口：宫颈口：关闭关闭子宫：子宫：接近正常大小接近正常大小 流产类型流产类型特殊类型特殊类型 稽留流产稽留流产(missed abortion)(missed abortion) 胚胎或胎儿在子宫内已死亡未自然排出。胚胎或胎儿在子宫内已死亡未自然排出。 表现：表现：1) 1) 有停经史、早孕反应消失。有停经史、早孕反应消失。 2) 2) 胚胎或胎儿不再增大，反而缩胚胎或胎儿不再增大，反而缩 小，宫口闭，子宫较停经月份小，宫口闭，子宫较停经月份 小，未闻及胎心。小，未闻及胎心。 v复发性流产复发性流产(recurrent abortion)(recurrent abortion

8、)： 自然流产连续自然流产连续3 3次或次或3 3次以上次以上 原因：原因： 孕早期：黄体功能不全，甲低，染色孕早期：黄体功能不全，甲低，染色体异常，精子缺陷；体异常，精子缺陷； 孕晚期：宫颈内口松弛，子宫畸形，孕晚期：宫颈内口松弛，子宫畸形，母儿血型不合母儿血型不合特殊类型特殊类型v流产合并感染流产合并感染(septic abortion)(septic abortion)： 宫腔感染，盆腔炎，腹膜炎宫腔感染，盆腔炎，腹膜炎 败血症，感染性休克败血症，感染性休克 特殊类型特殊类型转归先兆流产先兆流产继续妊娠继续妊娠难免流产难免流产不全流产不全流产完全流产完全流产四、诊断及鉴别诊断( (一一)

9、 ) 诊断诊断1 1、病史：、病史：妊娠妊娠后出现阴道流血、腹痛后出现阴道流血、腹痛2 2、查体：宫口、子宫大小、查体：宫口、子宫大小3 3、辅助检查：、辅助检查：HCGHCG、B B超超(二)鉴别诊断：1.1.是否为流产？是否为流产？2.2.何种类型流产？何种类型流产？各种类型流产的鉴别诊断各种类型流产的鉴别诊断 类型类型病史病史妇科检查妇科检查出血出血量量下腹下腹痛痛组织组织排出排出宫颈口宫颈口子宫大小子宫大小先兆先兆流产流产少少无无/轻轻无无闭闭与妊娠周与妊娠周数相符数相符难免难免流产流产中中 - 多多加剧加剧无无扩张扩张相符相符/略小略小不全不全流产流产少少 - 多多减轻减轻部分部分排

10、出排出扩张扩张/有物有物堵塞堵塞/闭闭小于妊娠小于妊娠周数周数完全完全流产流产少少 - 无无无无全排全排出出闭闭正常正常/略大略大(二)鉴别诊断： 1 1、异位妊娠、异位妊娠(ectopic pregnancy)(ectopic pregnancy)： 相同：停经，阴道少量流血。相同：停经，阴道少量流血。 不同：不同： 妇检：附件区压痛、包块妇检：附件区压痛、包块 后穹窿穿刺：抽出不凝血；后穹窿穿刺：抽出不凝血； 诊刮：无绒毛。诊刮：无绒毛。(二)鉴别诊断：2 2、葡萄胎、葡萄胎(hydatidiform mole)(hydatidiform mole)：相同：停经、阴道流血。相同：停经、阴道

11、流血。不同：子宫异常增大，不同：子宫异常增大，B B超：无胎心、胎动，超：无胎心、胎动， 蜂窝状回声蜂窝状回声HCGHCG：显著升高，：显著升高，刮宫：水泡状胎块组织。刮宫：水泡状胎块组织。(二)鉴别诊断：3 3、功血、功血(dysfunctional uterine bleeding)(dysfunctional uterine bleeding)： 腹痛：无腹痛：无 子宫：正常大小；子宫：正常大小；HCGHCG：正常：正常 B B 超：子宫、附件无异常超：子宫、附件无异常, , 诊刮诊刮4 4、子宫肌瘤、子宫肌瘤(uterine myoma)(uterine myoma)： 停经史：无，停

12、经史：无， 子宫子宫: :增大，但硬、不规则增大，但硬、不规则 B B 超：提示子宫肌瘤。超：提示子宫肌瘤。五、处理五、处理（一）先兆流产：保胎（一）先兆流产：保胎（二）难免和不全流产：（二）难免和不全流产： 尽早刮宫止血尽早刮宫止血（三）反复流产：（三）反复流产： 寻找病因，寻找病因， 对因治疗。对因治疗。小 结定义定义分类及临床表现分类及临床表现诊断诊断治疗原则治疗原则 第二节 早 产(premature delivery)定义：妊娠满定义：妊娠满2828周至不足周至不足3737周间分娩者。周间分娩者。早产儿早产儿(premature infant) :(premature infant)

13、 :早产娩出的新生儿，早产娩出的新生儿， 体重为体重为100010002499g2499g极低体重儿：体重小于极低体重儿：体重小于15001500克克超低体重儿：体重小于超低体重儿：体重小于10001000克克一、原因一、原因母体因素：母体因素： 妊娠合并症与并发症妊娠合并症与并发症 子宫畸形子宫畸形 宫颈内口松弛宫颈内口松弛 下生殖道及泌尿道感染下生殖道及泌尿道感染胎儿及附属物因素胎儿及附属物因素 胎膜早破、绒毛膜羊膜炎胎膜早破、绒毛膜羊膜炎 巨大儿、羊水过多巨大儿、羊水过多子宫过度膨胀子宫过度膨胀 胎盘因素：前置胎盘及胎盘早剥胎盘因素：前置胎盘及胎盘早剥其他：其他： 吸烟吸烟1010支支d

14、 d，酗酒，酗酒二、临床表现及诊断二、临床表现及诊断临产的表现：临产的表现： 先兆早产：妊娠先兆早产：妊娠2828周至不足周至不足3737周出现至少周出现至少1010分钟一次或分钟一次或2020分钟分钟3 3次的次的规则宫缩规则宫缩，持续，持续20203030秒，伴秒，伴宫颈管缩短宫颈管缩短。早产临产：妊娠早产临产：妊娠2828周不足周不足3737周出现周出现规律宫缩规律宫缩(20(20分钟分钟4 4次次) )，伴，伴宫颈缩短宫颈缩短7575，宫颈扩张宫颈扩张2cm2cm以上。以上。三、预测三、预测 胎儿纤维连结蛋白胎儿纤维连结蛋白(fetal fibronectine(fetal fibro

15、nectine，fFN)fFN)阴道阴道B B超检查宫颈长度及宫颈内口漏斗形成超检查宫颈长度及宫颈内口漏斗形成 宫颈内口漏斗长度大于宫颈总长度的宫颈内口漏斗长度大于宫颈总长度的2525 功能性宫颈内口长度功能性宫颈内口长度30mm30mm 宫口扩张宫口扩张2 24mm4mm四、治疗四、治疗治疗原则治疗原则( (重点和难点重点和难点) )： 延长孕周延长孕周 提高早产儿的存活率提高早产儿的存活率 治疗方法：治疗方法：一般治疗一般治疗 卧床休息卧床休息 左侧卧位。左侧卧位。药物治疗药物治疗抑制宫缩抑制宫缩 控制感染控制感染 预防新生儿呼吸窘迫综合征预防新生儿呼吸窘迫综合征 分娩处理分娩处理 慎用抑

16、制新生儿呼吸中枢的药物；慎用抑制新生儿呼吸中枢的药物； 吸氧；吸氧； 缩短第二产程缩短第二产程 胎位异常权衡新生儿存活考虑剖宫产胎位异常权衡新生儿存活考虑剖宫产治疗方法：治疗方法：第三节第三节 过期妊娠过期妊娠(postterm pregnancy) 定义：定义： 妊娠达到或超过妊娠达到或超过4242周周(294(294日日) )尚未分娩尚未分娩一、病因一、病因 （自学）（自学） 雌、孕激素比例失调雌、孕激素比例失调 头盆不称头盆不称 胎儿畸形胎儿畸形 遗传因素遗传因素二、病理变化二、病理变化胎盘胎盘 胎盘功能正常胎盘功能正常 胎盘功能减退：片状及多灶性梗死及钙化胎盘功能减退：片状及多灶性梗死

17、及钙化 胎儿面及胎膜胎粪污染胎儿面及胎膜胎粪污染羊水羊水 迅速减少；迅速减少； 羊水粪染率明显增高。羊水粪染率明显增高。二、病理变化二、病理变化胎儿胎儿 正常生长及巨大儿：胎盘功能正常正常生长及巨大儿：胎盘功能正常 成熟障碍成熟障碍 第第期为过度成熟，容貌似期为过度成熟，容貌似“小老人小老人” 第第期为胎儿缺氧期为胎儿缺氧 第第期为胎儿全身因粪染历时较长广泛黄染期为胎儿全身因粪染历时较长广泛黄染 胎儿生长受限胎儿生长受限三、对母儿影响三、对母儿影响对围生儿的影响对围生儿的影响 巨大儿造成难产，剖宫产率增加巨大儿造成难产，剖宫产率增加胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息胎儿成熟障碍胎儿成熟障碍对母体的影响对母体的影响 手术产率明显增加手术产率明显增加四、诊断四、诊断核实孕周核实孕周判断胎盘功能判断胎盘功能 胎动计数胎动计数 胎儿电子监护仪检测胎儿电子监护仪检测 B B型超声监测型超声监测 尿尿E3 E3 、E EC C比值