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文档简介

1、流行性脑脊髓膜炎流行病学个案调查表样表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 基本情况1.1病例报告单位：1.2病例报告日期：年月日1.3县级接到报告日期：年月日1.4患者姓名：，如是儿童其父亲姓名：，母亲姓名：联系电话：1.5患者性别（1）男 （2）女口1.6患者年龄出生日期：年月日（阳历）或：岁月龄1.7患者户口地点：省市县（区）1.8患者现在详细住址：省市县（区）乡镇（街道）村委会（居委会）村民组（居民组）2. 发病基本情况2.1发病时间：年月日（阳历）2.2发病地点：省市县（区）乡镇（街道）村委会（居委会）村民组（居民组）2.3发病地点近期是否有同类病人（1）有 （ 2）无 （ 3）不

2、详口2.4与同类病人接触（ 1）有（2）无 （ 3）不详口2.5如有接触，接触方式（ 1）同住 （2）陪护 （3）同校 （4）同班级 （5）其他口2.6家庭内同样的病人（ 1）有（ 2）无 （ 3）不详口2.7如家庭内有同样的病人，根据情况填写下表患者姓名性别年龄与患者关系发病情况2.8 流脑多糖疫苗接种史（ 1） 接种次数：次 （2）不详口2.9 首次就诊单位：医院属（1）省级 （ 2）市级（3）县级（4）乡级（5）其他口2.1 口首次就诊日期3. 主要临床表现3.1发病初期上呼吸道症状（1）有 （2）无 （ 3）不详口3.2突然高热（1）有 （ 2）无 （3）不详口3.3头痛（1）有 （

3、2）无 （3）不详口3.4皮肤黏膜淤点、淤斑（ 1）有 （2）无 （3）不详口3.5皮肤如有黏膜淤点、淤斑，其部位是（1）四肢 （2）躯干 （3）其他口3.6意识障碍（1）有 （2）无 （ 3）不详口3.7脑膜刺激征（1）有 （ 2）无 （3）不详口3.8其他：4. 实验室检查4.1 血常规采血时间：年月日结果白细胞：×109/L 中性粒细胞4.2 脑脊液 采集时间：年月日4.2.1压力：mmHg4.2.2外观（1）浑浊 （2）清 （ 3）其他口×109/L 中性粒细胞4.2.3白细胞：4.2.4蛋白：g/L4.2.5糖：mmol/L4.2.6氯化物：mmol/L4.3 细

4、菌学4.3.1脑脊液培养脑膜炎奈瑟菌（ 1）阳性 （2）阴性 （ 3）末检查口4.3.2血液培养脑膜炎奈瑟菌（ 1）阳性 （2）阴性 （ 3）未检查口出血点（淤点）脑脊液涂片革兰阴性双球菌涂片（1）阳性 （ 2）阴性（3）末检查口培养（1）阳性 （ 2）阴性（3）未检查口其他：5. 主要诊治情况5.1 病人隔离（1）是 （2）否口5.2 如隔离，隔离地点（1）医院（2）在家 （ 3）其他口5.3如住院，住院时间：年月日5.4如住院，医院名称：5.5医院级别 （1）省级 （ 2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）其他口5.6使用磺胺类药物（1）是 （2）否 （ 3）不详口5.7使用其他抗生素（1）是 （2）否 （ 3）不详口5.8其他药物：5.9转归 （ 1）痊愈 （2）好转 （

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