浅述高血压的药物治疗课稿

1、浅述原发高血压的药物治疗摘要：原发性高血压是脑卒中、心、肾衰竭和冠心病等疾病最主要的危险因素之一。在过去的几十年来，基础医学、临床医学得到里迅速的发展，在不断的临床实践中， 为高血压的个体化治疗积累了丰富的经验，提出了一系列的专家共识。高血压的治疗不仅仅是降压，更重要的是保护靶器官，提高患者的生存质量。在一些地区的家庭中，如果有一个人因高血压、 冠心病或脑卒中住一次院， 就会花费一个家庭成员一年的收入， 因此迫切需要在适当的时机，选择更合理的降压药物，来减少高血压所造成的伤害。本文着重介绍了临床上常用的一线降压药物，包括：利尿剂、受体阻滞剂、 CCB 、ACEI 、ARB 。通过系统回顾的方法

2、，阐述了五类降压药物的特点、适应症、禁忌症以及各类药物如何连用等方面的新观点、新进展德等进行综合整理，为广大临床工作者提供参考。关键词：原发性高血压联合用药CCB ARB原发性高血压是以动脉血压持续升高为主要表现且病因尚不明确的独立疾病（占全部高血压病人的 90-95% 左右），可伴有心、脑、肾及血管功能性或器质性改变的全身性疾病，是脑卒中、心、肾衰竭和冠心病等疾病最主要的危险因素之一。 高血压的治疗不仅仅是降低血压，更重要的是保护靶器官， 避免或延迟损害的发生， 降低心、脑、肾及血管疾病的发生率、 病死率和致残率。 目前一线抗高血压药物包括利尿药、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂（ ccB ）、血管

3、紧张素转化酶抑制剂（ ACEI ）、血管紧张素受体拮抗剂（ ArB）1。这几类药物因其对靶器官的保护作用、副作用低、效果可靠，而作为临床一线用药。下面就此类药物进行综述。1、药物分类1.1 利尿剂：根据作用部位、机制不同分为袢利尿剂，以呋塞米、托拉塞米等为代表；噻嗪类利尿剂，以氢氯噻嗪、吲达帕胺为代表；保钾利尿剂，以氨苯蝶啶、 螺内酯为代表的三类利尿药是治疗高血压病的一线用药。尤其是噻嗪类利尿剂不论是在经济角度还是在降压效果方面来看，都是值得提倡的一类基础用药。 该类药可以与 ACEI 、CCB 、受体阻滞剂或ARB 中的任何一种药物联合应用，可起到协同降压作用，可使服药剂量减少，并减少副作用

4、的产生。利尿药的副作用是对水、电解质及脂质代谢的影响，可通过联合用药减少其影响。对于痛风患者及糖尿病患者可选用吲哒帕胺，该药物除利尿作用外， 尚还具有扩血管作用，其降低收缩压和舒张压的谷峰比分别为89% 和85% ，降压疗效与常规剂量的氨氯地平、坎地沙坦酯相同， 对血钾和尿酸的影响均较小，对糖耐量和脂质代谢无不良影响，可作为利尿药的替代品 2。噻嗪类利尿剂与 ACEI/ARB 的联合是目前公认的，可优先选择的治疗方案。 PROGRESS 4 年的随访结果显示，与培哚普利单药治疗相比，吲达帕胺与其联合可使既往TIA或脑卒中患者的血压得到更好控制，再发风险明显降低。1.2 受体阻滞剂：因其具有负性

5、心率、负性心肌收缩力和负性电传导作用，可降低心肌耗氧量， 从而作为高血压合并冠心病患者的首选一线用药，临床上应选用高选择性受体阻滞剂，来减轻对糖、脂质代谢及支气管平滑肌的影响，代表药物是美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、卡维地洛等。受体阻滞剂的禁忌证是支气管哮喘、急性心力衰竭、周围血管病和病态窦结综合征，房室传导阻滞；因其对血糖浓度及脂质代谢有影响， 1型糖尿病、异常脂质血症、 急性冠脉综合征、运动员及从事重体力活动者应尽量避免应用3。阻滞剂与长效CCB 合用能获得协同降压作用，同时可以抑制CCB 引起的交感神经兴奋。与 ACEI/ARB 合用一般主张只在 CHD（尤其是 AMI ）或HF等特殊适

6、应症患者中采用。特殊适应症包括：快速心律失常、CHD 、慢性HF、焦虑紧张等精神压力、甲亢等1.3 CCB ：根据作用位点的不同，分为：二氢吡啶类，代表药物有硝苯地平、非洛地平等。此类药物如硝苯地平控释片对血管扩张作用强，但对心脏抑制作用就比较小，因此此类药物更常用于高血压病的治疗，且无强制禁忌症；非二氢吡啶类，代表药物有地尔硫卓等、维拉帕米等。此类药物与前一类相比侧重点正好相反， 因此更适合应用于快速性的心律失常。多项研究报道提示， ccB不仅有抗血小板聚集、改善脑血流、抗动脉粥样硬化、 保护内皮细胞等众多优势， 并且对糖、脂肪代谢无明显影响。；国外文献报道 ccB 制剂具有较好的延缓，甚至

7、逆转靶器官损害的作用。多年研究证实：平均动脉压波动越大，对靶器官的损害越严重 4。短效 CCB 制剂服用后血压下降快、平均动脉压波动大，增加了脑卒中的发生风险，故应避免使用。应选择长效制剂，因长效制剂降压平稳，昼夜血压波动小，能更好地保护靶器官，显著降低心脑血管事件的发生率 5。长效制剂的代表药有氨氯地平、硝苯地平控释片、非洛地平等。1.4 血管紧张素转化酶抑制剂（ ACEI）：近年来多项临床研究均表明肾素原血管紧张素原醛固酮系统（ RAAS ） 6在高血压的发生与发展中发挥着非常重要的作用，尤以血管紧张素更是 RAAS 中重要的活性物质。也是我们控制血压的重要靶点之一。 ACEI 类药物可以

8、用于各种轻、中度高血压的治疗，尤其是合并有冠心病左心室肥厚、HF、周围血管病、糖尿病合并肾损害、动脉硬化等 7。因其具有预防、甚至逆转左心室肥厚并且能改善血管重构， 能显著改善患者的预后及生活质量， 所以临床上常将此类药物做为首选或基础用药。 而且 ACEI 类药物还可以增加肾血流并降低肾小球囊内压，从而减少蛋白尿的产生，对各种原因导致的肾损害可起到延缓的作用。 该药物的不良反应以干咳较常见，常在用药后的几天或几周内发生 8。禁忌症:妊娠、双侧肾动脉狭窄、高钾血症。1.5 血管紧张素受体拮抗剂（ARB ）：通过阻断血管紧张素受体介导的血管平滑肌收缩反应， 从而使外周阻力降低达到降压效果。 该类

9、药物的适应症及不良反应与 ACEI 类药物基本一致， 因其不引起干咳，故不能耐受 ACEI 的患者可选用此类药物， 由于该药针对 RASS 的不同靶点，故与 ACEI 合用可产生明显的协同作用；与 CCB 联合应用可防治动脉硬化，改善代谢异常情况 9.同样适用于各种轻、中度高血压的治疗，尤其是合并有冠心病左心室肥厚、 HF、周围血管病、糖尿病合并肾损害、动脉硬化等情况 10。目前国内常用的是氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等 。2、治疗及用药原则高血压患者的治疗应注重个体化，根据患者年龄、性别、有无合并症及危险分层而选择不同种类的降压药物。 正确合理的选用降压药物，不仅能够减少心、脑血管意外

10、的发病率和病死率，而且是患者能否获益的关键。一般 1级低危患者 11，应首先从不良生活习惯入手，通过各种方式积极控制高危因素，如：合理作息、合理饮食、保持平稳乐观的心态，控制体重等。通过上述改变仍不能控制血压者，再选择用药。 2级以上的高血压患者，常常需要两种及以上的药物才能使血压得到更好地控制。 依据不同患者的不同情况， 选用不同的组合方式及服药方式。推荐的组合为 CCB-ACEI 、CCB-ARB 、CCB- 阻滞剂、 CCB- 利尿剂、 ACEI-ARB 、ACEI/ARB= 利尿剂、 ACEI/ARB= 阻滞剂 12等，三联时应有利尿剂。联用时应由小剂量开始，逐渐加量，达到最佳目标血压

11、水平时，再改用维持量维持；常需终身服药，不要随意频繁更换药物； 应掌握并发症的用药原则以及各种药物的达峰时间、药效维持时间长短，合理安排服药方式 13。3、展望高血压的治疗是一个长期的、 综合性治疗过程， 涉及到了方方面面，如社会因素、环境因素、心理层面、个人习惯以及患者的配合度等等方面。但恰恰这诸多方面是不为我们所掌控的， 我们只能建议和引导患者选择恰当的、 更利于身体健康的方式， 而我们唯一能掌握的就是手中的各类药物， 通过不断优选，合理应用使患者得到最大受益。新一代降压药物如肾素抑制剂：如雷米克林；新型钙通道阻滞剂：如米贝地尔；中枢抗高血压药物10如内皮素受体拮抗药、神经肽再抑制剂、钾通

12、道开放剂 11等药物的不断研发，为临床工作者提供有力的武器，相信伴随新型降压药物不断涌现，以及高血压基础研究的不断深入，高血压一定会得到良好的控制，也使高血压或高血压合并靶器官受损的患者一定会得到更大的受益，同时使高血压患者看到了美好的前景和希望。参考文献1、中国高血压防治指南修订委员会.2009 年中国高血压防治指南j中华心血管病杂志， 2010 年， 32（12 ）： 10062、陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学 M.15 版.北京 :人民卫生出版社， 2006 ：53193、舒永华，肖文星 . 高血压药物治疗的新进展.实用心脑肺血管病杂志2012 年3 月第 20 卷第 3 期.1008

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