中国高血压防治指南主要新视点

1、中国高血压防治指南主要新视点高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。过去 50 年中， 人们通过大量基础、 流行病学和临床研究， 建立起一套行之有效 的高血压防治策 .另一面， 近来一些新的研究结果， 对既往指南所推荐的某 些内容如特定人群的降压目标值或药物选择等提出了质疑和反思。在这种 背景下问世的中国高血压防治指南 2010 (以下简称指南)，不 仅要指导各级医师的临床实践，还承载着在学术上继往开来的重任，有不 少新视点。1 尽量引用我国的流行病学和临床试验资料指南以我国近年来心血管病流行病研究结果和高血压随机临床试 验为依据，根据中国自己的特点，参考国内外有关研究进展和欧

2、洲高血压 指南的内容，经专家多次讨论，历时 2.5 年而写成。指南通过分析我 国 4 次大规模高血压患病率调查的结果，得出以下结论： (1) 我国人群 50 年来高血压患病率呈明显上升趋势， 目前我国约有 2 亿高血压患者， 每 10 位成人中就有 2 人患高血压； (2)高钠、 低钾膳食是我国大多数高血压患者 发病的主要危险因素之一，超重和颺胖将成为我国高血压患病率增长的又 一重要危险因素认。( 3)我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制 率分别低壬 50、40 和 10 。这些数据表明，我国人群的高血压防治 工作依然任重而道远。指南分析了我国人群监测数据并对比国内外研究的结果，指出高 血

3、压是我国人群卒中及冠心病发病和死亡的主要危险因素，控制高血压可 遏制心脑血管疾病发病及死亡。我国的人群监测数据还显示，卒中的年发病率为 250/10 万，冠心病事件的年发病率为 50/10 万，卒中发病率是冠 心病獯件发病率的 5 倍。 在临床试验中，卒中和心肌梗死发病比值，在 我国高血压人群5: 1-8:1，而在西方高血压人群约 1:1。显然，我国是卒 中高发区，高血压的主要并发症是卒中，控制高血压是预防卒中的关键。 指南的高血压药物治疗部分中，介绍了中国老年收缩期高血压治疗试 验（Syst-China）、上海老年高血压硝苯地平试验 （STONE）、成都硝苯地平 试验（CNIT）、非洛地平减

4、少事件研究 （FEVER）、卒中后降压治疗（PATS） 和高血压综合防治（CHIEF）等我国独立实施的降压治疗临床试验，复习了 我国参加的国际多中心临床试验，如高龄老年高血压研究（HYVET）、降压降糖治疗 2 型糖尿病预防血管事件 （ADVANCE） 和培哚普利预防再发卒中（PROGRESS）等。根据这些研究结果，指南指出，我国以往完成的 较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类钙拮抗剂（ CCB）为研究用 药，并证实以二氢吡啶类 CCB 为基础的降压治疗方案可显著降低高血压 患者卒中风险；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在欧美国家人群中进行了大量的大规模临床试验，结果显示此类药物对高血压

5、患者有良好的靶器官 保护和心血管终点事件预防作用；血管紧张素受体拮抗剂 （ARB）也在欧美国家进行了大量较大规模的临床研究。这些评价是客观和恰如其分的。2 谨慎评价国外学术观点、主要推荐内容保持不变近年来临床试验在高龄老伟高血压患者的治疗、 降压药物的优化组合、 糖尿病高血压患者的降压目标值等方面有不少新的发现或探索，需要总结 并酌情纳入现有的高血压防治策略。另一方面，学术界出现了一些比较激 进的说法，需要辨析和扬弃。例如，英国高血压指南将 B 受体阻滞剂贬为 四线降压药物，最近又提出高血压的诊断必须依据动态血压监测。一些专 家提出“利尿剂不是一线降压药”、“人人都应使用降压药”或“降压治疗只

6、需 考虑收缩压”等概念。笔者认为， 上述观点虽然各有一些道理， 但考虑问题 不全面、 证据链也不完整。 指南 在推敲证据和拿捏分寸方面做得不错， 没有采纳这些观点，但从中汲取了合理成分。例如，指南建议 5 大类 降压药物均可作为高血压初始或维持治疗的。这与 2004 年中国高血压 指南（简称旧版指南）的建议相同。但是，旧版指南中 5 类药物的排序 为利尿剂、B 受体阻滞剂、ACEI、ARB和CCB，指南则改为 CCB、 ACEI、 ARB、利尿剂和B受体阻滞剂。指南指出，血压测量主要有诊室血压、动态血压和家庭血压 3 种 方法；动态血压和家庭血压各有其优势，今后将会得到更广泛的应用，但 诊室血

7、压目前仍是临床诊断高血压及其分级的标准方法和主要依据。这一 评价实事求是，符合国情。指南中有关高血压定义、分类、血压测量 方法、心血管风险水平的分层原则和基本内容等，均与旧版指南相同。这 些基本概念和具体方法的沿用不变，让各级临床医师们倍感方便，也认同 了欧洲专家们关于现有高血压指南无彻底重写的观点。3 强调综合干预理念、实现优化降压治疗 高血压及血压水平是影晌心血管事件发生和预后的独立危险因素，但 不是惟一决定因素。指南采纳了美国专家提出的新理念，即高血压是 一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危 险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。因此，高血压患者

8、的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的评估并 分层（分为低危、中危、高危和很高危 ）。与旧版指南相比，指南对影响风险分层的内容做了部分修改。在 影响分层的心血管危险因素项目中，增加了糖耐量受损和（或）空腹血糖 异常，剔除了缺乏体力活动和 C 反应蛋白，将判定腹型肥胖的腰围标准改 为男性90 cm或女性85 cm，将早发心血管病家族史的定义改为一级 亲属发病年龄男性 <55 岁或女性 <65 岁。在影响分层的靶器官损害指标 中，增加了估算的肾小球滤过率 （eGFR） （ <60 ml/ min） 、颈-股动脉脉搏 波速度12 （ m/s和蹰臂血压指数<

9、0.9。在影响分层的伴发临床疾患中， 增加了糖尿病。这些修改，体现了指南内容的与时俱进，也与国内外 其他指南中的相关标准或定义更趋一致。指南通过这些修改，充分强 调了血糖异常和糖尿病的危害性，特别是糖尿病从原先的靶器官损害“升 级”为临床疾患，真正成为冠心病的等危症。 高血压患者不论血压水平如何， 只要有临床并发症或合并糖尿病，就是很高危患者。治疗高血压的主要目的是最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡 的总体危险。研究显示，高危患者虽然经过降压、调脂及其他危险因素的 干预，但心血管“剩余危险”仍然很高。为了改变这种局面，需要进行更早 期的有效干预，即对低、中危患者进行更积极治疗，并对检出的各

10、种亚临 床靶器官损害进行有效干预，以预防或延缓此类患者的疾病发展进入高危 阶段。我国高血压人群中，轻、中度高血压约占90（轻度高血压占 60以上），因此低、中危患者的数量庞大，早期干预才有可能遏制心脑血管 病的增长态势抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至 终身坚持治疗。非药物治疗主要指生活方式干预，即去除不利于身体和心 理健康的行为和习惯。指南)提出，高血压是一种“生活方式病”；而健 康的生活方式，任何时候、对任何高血压患者(包括正常高值血压者)，都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其他危险因素和临床情况。生活方 式干预降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者均应采用，

11、主要措施 包括： (1)减少钠盐摄入、增加钾盐摄入； (2)控制体重； (3)戒烟； (4)不过 量饮酒 ;(5)体育运动； (6) 减轻精神压力、保持心理平衡。最近，我国台湾 地区的大样本人群研究结果显示，长期坚持少量运动(每天】5 min 或每周 90 min) ，就能使总死亡率降低 l4 、预期寿命增加 3 年；每日运动量 较大者获益更多。降压药物应用的四项基本原则是小剂量开始、优先选择 长效制剂、联合用药及个体化。 CCB、ACEI、ARB、利尿剂和B受体阻滞 剂以及由这些药物所组成的固定复方制剂均可作为高血压初始或维持用 药。 a 受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可用于某些高血压人群

12、。应根 据患者的危险因断素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况合理使用 药物，包括根据具体临床情况(称为适应症)优先选择某类降压药物。许 多患者需要应用2种降压药物。与旧版指南相比，指南中二氢吡啶 类 CCB 增加了冠状动脉粥样硬化适应症， ACEI 增加了冠心病、 左室肥厚、 心房颤动预防、 颈动脉粥样硬化和代谢综合征等适应症， ARB 增加了冠心 病、心力衰竭、心房颤动预防和代谢综合征等适应症。其他类别药物的适 应症以及各类药物的禁忌症基本沿用不变。值得一提的是，旧版指南中 CCB 和 B 受体阻滞剂的妊娠适应症均被删除， 体现了 指南 对妊娠高血 压患者用药的谨慎态度。 旧版指南的“强

13、制性禁忌症”一词改为绝对禁忌症， 则体现了对科学用语的重视。我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是：二氢吡啶类CCB+ARB ；氢吡啶类 CCB+ACEI ；ARB+ 噻嗪类利尿剂； ACEI+ 噻嗪类 利尿剂；二氢吡啶类 CCB+ 噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类 CCB+B 受体阻滞 剂。次要推荐使用的联合治疗方案是：利尿剂 +B 受体阻滞剂； a- 受体阻 滞剂+B受体阻滞剂；二氢吡啶CCB+保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂+保钾利 尿剂。不常规推荐但必要时可惧用的联合治疗方案是： ACEl+B 受体阻滞 剂； ARB+B 受体阻滞剂； ACEI+ARB; 中枢作用药 +B 受体阻滞剂。 三药联 合的

14、方案中，二氢吡啶类降压治疗要使血压达标。三药联合的方案中，二 氢吡啶类并 CCB+ACEI( 或 ARB)+ 噻嗪类利尿剂为最常用。降压治疗要使血压达标。一般高血压患者应将血压降至140/90 mmHg(l mm Hg=0. 133 kPa) 以下； 65 岁及以上的老年人收缩压应控制在 150 mm Hg 以下，如能耐受还可进一步降低。伴有肾脏疾病、糖尿病或 稳定性冠心病的高血压患者治疗宜个体化，一般可将血压降至 130/80 mm Hg 以下，卒中后的高血压患者一般血压目标为 <140/90 mm H9 。 对急性期的冠心病或卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低 于 60

15、mm Hg 的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下逐渐实现收缩 压达标。对于收缩压高而舒张压偏低 (<60 mm Hg) 的老年单纯收缩期高 血压患者，指南提出以下治疗建议：收缩压 <150 mm Hg 者宜观察， 可不用药物；如收缩压 150 - 179 mm Hg ，可谨慎使用小剂量降压药；如收缩压180 mm Hg ，则给予小剂量降压药治疗。 降压药可用小剂量利尿剂、 CCB， ACEI 或 ARB 等。4 加强社区防治工作、预防关口前移指南强调，绝大部分高血压可以预防、可以控制，但却难以治愈， 因此，预防高血压的发生及管理治疗高血压患者是一项涉及全社会的系统 工程。基层医疗

16、卫生服务部门是高血压防治的第一线，必须担负起高血压 检出、登记、治疗及长期系统管理的主要责任。防治对象不仅包括已诊断 的高血压患者，而且包括社区中所有可能发生高血压的高危个体。社区高 血压防治要采取面对全人群、高血压易患人群和患者的综合防治策略，采 取零级预防、一级预防和二级预防相结合的、综合的、一体化干预措施。 指南还讨论了儿童与青少年高血压的流行特点、诊因断标准及治疗原 则，强调绝大多数高血压儿童与青少年通过非药物治疗即可达到血压控制 目标，鼓励从儿童教育人手培养健康生活方式以及尽早发现易患儿童。与 旧版指南相比，指南对继发性高血压、特殊人群高血压、高血压急症 和亚急症等临床较难处理的问题都有详讨论，在常用降压药物表中增补新 药并删除已淘汰的药物【新增了固定配比复方制剂的内容，因此有较好的 实用性。指南并不完美。首