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文档简介

1、精选文档2016年跌倒/坠床不良大事PDCA中国医院协会2007年患者平安目标，在全国明确提出“鼓舞主动报告不良大事”，为实施优质护理服务，保障患者平安，提升护理服务水平，供应满足服务，我院护理部开头实施“非惩处性护理不良大事上报制度”，跌倒/坠床作为护理不良大事的一种，是老年体弱、恶性肿瘤、脑梗死、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的不良大事类型，为此，对我院2016年1-8月份跌倒/坠床大事做出分析。一、 现状分析2016年1-8月份，发生例数如图所示：2016年1-7月份，科室跌倒坠床率为零，8月份直线上升到4例，引起了科室护士长的高度重视，要求科室查找跌倒/坠床大事的根本缘由。二

2、、 缘由分析1、 护士长通过组织护士参与针对跌倒/坠床不良大事的专题会议，利用头脑风暴法，征集跌倒/坠床大事发生的缘由。2、 鱼骨图分析3、 缘由总结通过查找并分析缘由，发觉跌倒/坠床不良大事存在很多问题，而从根本上说，是由于患者疾病缘由，是跌倒/坠床大事发生的源头。三、 制定方案1、 床尾悬挂防跌倒牌2、 对高危病人及家属做好宣教，增加防跌倒的纸质宣教单。3、 防范措施要到位，如教会病人如何正确使用床栏、做到3个30s，呼叫系统顺手放置在患者触手可及的地方。4、 护士长定期或不定期检查高危病人的防范措施是否到位。5、 护士要加强巡察，特殊是中午和夜间等薄弱环节。四、 实施阶段1、2016年9月，科室晨会对跌倒/坠床损害程度分级、上报流程进行共享，并不定期进行考核。2、2016年8月，试用新不良大事上报表，对跌倒/坠床大事进行具体上报，提到护士为患者的服务力量，并进行效果评价。3、对保洁人员进行培训教育，告知保洁人员保持地面干燥洁净的重要性，保证洗手间清洁无水渍，防止患者跌倒/坠床大事的发生。4、护士长对科室护士加强跌倒/坠床患者的宣教告知，对每一位入院患者加强宣教，并做好巡察，准时检查被宣教者接受程度，确保患者平安。五、检查从实施方案后8月到10月跌倒/坠床发生例数如图：六、 处理到2016年10月份，护理跌

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