集中隔离服务点使用登记表模板汇总

1、集中服务点使用登记表模板汇总（一）隔离人员健康监测登记表（二）工作人员健康状况监测登记表（三）工作人员体温记录表（四）解除医学观察通知书（五）核酸检测样本交接登记表（六）集中隔离服务点防疫物资储备清单（七）急救药品物品储备目录清单（八）核酸采样点消毒记录（九）含氯消毒剂（液）配制更换、浓度监测记录（十）环境物表样本采集记录单（十一）隔离期满复测人员信息登记表（十二）（大堂）环境物表消毒记录（十三）（清洁区）环境物表消毒记录（十四）（缓冲区）环境物表消毒记录（十五）（污染区）环境物表消毒记录隔离人员健康监测登记表姓名身份证号性别来源地抵达日期电话号码常住地址健康状况隔离时间籍贯解除隔离时间体温检

2、测情况测温日期上午下午测温日期上午下午隔 离 人 员 身体健康状况：备注：工作人员健康状况监测登记表日期姓名体温（）有无相关症状 （发热、 干咳、乏力、嗅（味）觉减退、鼻备注上午下午塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻）备注： 1. 有流行病学史，并出现上述相关症状时；2. 体温测量时间为上午08:00 前，下午 14:00 （或 13:30 ）前。工作人员体温记录表日期姓名体温日期姓名体温解除医学观察通知书同志:您自年月日至年月日在集中隔离点进行医学观察，观察期间无相关异常症状， 经次核酸检测结果均为阴性。 根据疫情防控指挥部关于新冠肺炎防控的相关规定，符合解除医学观察的 要求，现予以解除医学

3、观察。您在解除隔离后，如果 出现发热、乏力、咳嗽、腹泻、嗅觉异常等不适症状， 请及时去发热门诊就诊。感谢您的配合。单位（盖章）：送达人（签字）：年月日受送人（签字）：年月日注：本通知一式二份，一份交被观察者，一份交卫生健康行政部门存档。日期时间核酸检测样本交接登记表样本份数人员核酸环境样本血样送检人接收人备注：该登记表一式两份，核酸检测机构留存一份，集中隔离服务点留存一份，执行双登记制度。集中隔离服务点防疫物资储备清单序号物资目录应急物资储备数量1防护服2靴套3N95 口罩4医用帽5鞋套6防护面屏7医用外科口罩8医用外科手套9外科手术衣10医用酒精11手消毒凝胶12洗手液1384 片1484

4、消毒液15医疗废物垃圾桶16医疗废物垃圾袋17医疗废物封口标签18医疗废物扎带19消毒喷壶20体温计21核酸采样管22咽拭子23鼻拭子24唾液采集器25紫外线车灯26电子称27带盖红桶28消毒试纸29紫外线强度指示卡30抹布31拖把月日月日月日使用入库清点使用入库清点使用入库清点急救药品物品储备目录清单名称盐酸洛贝林注射液3mg规格10数量盐酸利多卡因0.18g10阿托品5mg10地塞米松5mg10尼可刹米0.375g10盐酸肾上腺素1mg10氯化钠注射液250ml2氯化钠注射液100ml25% 葡萄糖注射液250ml1一次性注射器5ml5一次性注射器30ml5一次性输液器5.5#2核酸采样点

5、消毒记录日消毒项目及消毒方法时间签名期桌面凳子地面治疗盘垃圾桶核酸采集处其他备注： 1. 消毒方法： 1000mg/L含氯消毒剂擦拭或喷洒75% 酒精擦拭 2000mg/L含氯消毒剂擦拭或喷洒 1000mg/L含氯消毒剂浸泡 2000mg/L 含氯消毒剂浸泡2. 消毒液选择： 不耐腐蚀物品、 精密仪器等选用75% 酒精： 耐腐蚀物表选用含氯消毒剂含氯消毒剂（液）配制更换、浓度监测记录日期配制更换时间含氯消毒剂浓度浓度监测1000mg/L浓度是否合格执行人签名备注： 1、含氯消毒剂（液）需要每天现用现配，并且监测浓度是否达标；2、含氯消毒剂（液）主要成分为溶于水后产生的次氯酸，具有挥发性，配置好

6、的含氯消毒剂必须加盖保存，且超过24 小时后有效氯成分会降低，必须及时更换。环境物表样本采集记录单第页共页采样单位：样本 数量样检本测来类源 ： 个案/ 聚集/ 监测温型 ：初检/ 复核湿度度采样类型 ： 涂抹风速检测指标 ： ORF1a/b(CT值)、N（CT 值）、 E（CT值）样品编号采 样 地 点物 体 名 称采 样部 位备注注：个案：单个病例的样本检测；聚集：多个相关病例的聚集疫情的样本检测；监测： 与病例无关的各种任务来源的监测。送样人：采样日期：隔离期满复测人员信息登记表姓名职业身份证号省内或省外户籍联系电话抵达日期体温来源地隔离地现住地检测项目及结果备注日期时间消毒项目及消毒方

7、法执行人（大堂）环境物表消毒记录桌凳前门前门饮水垃圾地楼走电脑测拖把抹布其面子台把后帘机桶面梯廊鼠标温他手门键盘枪备注： 1.消毒方法： 1000mg/L含氯消毒剂擦拭或喷洒 75% 酒精擦拭2000mg/L含氯消毒剂擦拭或喷洒 1000mg/L含氯消毒剂浸泡 2000mg/L含氯消毒剂浸泡2.消毒液选择：不耐腐蚀物品、精密仪器等选用75% 酒精；耐腐蚀物表选用含氯消毒剂。消毒项目及消毒方法日期时间房间执行人（清洁区）环境物表消毒记录桌凳床门洗坐淋垃地窗饮挂文治治电电遥测抹拖体其面子体把手便浴圾面台水衣件疗疗视脑控温布把温他手盆器桶机钩夹车盘鼠器枪表标键盘备注： 1.消毒方法： 1000mg/

8、L含氯消毒剂擦拭或喷洒 75%酒精擦拭 2000mg/L含氯消毒剂擦拭或喷洒 1000mg/L含氯消毒剂浸泡 2000mg/L含氯消毒剂浸泡2.消毒液选择：不耐腐蚀物品、精密仪器等选用75% 酒精；耐腐蚀物表选用含氯消毒剂。（缓冲区）环境物表消毒记录消毒项目及消毒方法桌凳床门洗坐淋垃地窗饮挂文治面子体把手便浴圾面台水衣件疗手盆器桶机钩夹 车治疗盘电视电脑鼠标键盘遥控器测温枪抹拖布把日期时间房间一二脱脱区区执行人备注： 1.消毒方法： 1000mg/L含氯消毒剂擦拭或喷洒 75%酒精擦拭 2000mg/L含氯消毒剂擦拭或喷洒 1000mg/L含氯消毒剂浸泡 2000mg/L含氯消毒剂浸泡2.消毒液选择：不耐腐蚀物品、精密仪器等选用75% 酒精；耐腐蚀物表选用含氯消毒剂。（污染区）环境物表消毒记录日期时间消毒项目及消毒方法凳子各房间门把手各房间门走廊及地面其他执行人备