呼吸系统疾病的诊疗

1、 呼吸系统疾病的诊疗呼吸系统疾病的诊疗 1.呼吸系统疾病总论2. 呼吸系统疾病的常见病因3. 呼吸系统疾病的主要临床表现4. 呼吸系统疾病的诊断方法5. 呼吸系统疾病的防治呼吸系统疾病总论发病率高，占内科疾病的发病率高，占内科疾病的1/41/4，在城市的死亡率占第3位，而在农村则占首位。防治任务艰巨防治任务艰巨: :肺癌及支气管哮喘发病率增加肺癌及支气管哮喘发病率增加慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）居高不下）居高不下肺部弥漫性疾病、免疫低下疾病肺部感染肺部弥漫性疾病、免疫低下疾病肺部感染肺结核发病率有增高趋势肺结核发病率有增高趋势传染性疾病传染性强，病死率高（传染性疾病传染性

2、强，病死率高（SARSSARS，流感，流感） 主要死因：肺癌、肺炎、肺结核、急性肺损伤、急性 呼吸窘迫综合症。一、呼吸系统与外界相通一、呼吸系统与外界相通大气污染和吸烟危害大气污染和吸烟危害 呼吸系统疾病的增加与空气污染、吸烟密呼吸系统疾病的增加与空气污染、吸烟密切相关。切相关。 吸入变应原增加吸入变应原增加 肺部感染病原学的变异及耐药性的增加肺部感染病原学的变异及耐药性的增加 由于抗生素的大量使用，病原菌发生变迁，由于抗生素的大量使用，病原菌发生变迁，耐药菌株增加，临床治疗发生困难。耐药菌株增加，临床治疗发生困难。呼吸系统结构功能与疾病的关系呼吸系统结构功能与疾病的关系8 二、肺循环的特殊性

3、二、肺循环的特殊性 肺有两组血管供应系统：肺循环和体循环肺有两组血管供应系统：肺循环和体循环.肺血肺血管系统与疾病的关系：管系统与疾病的关系： 1 1、肺的、肺的“筛网筛网”作用：全身的静脉回流均经过作用：全身的静脉回流均经过肺脏，全身其它器官、组织的疾病可以影响肺脏。肺脏，全身其它器官、组织的疾病可以影响肺脏。血源性的金葡肺炎、血源性的金葡肺炎、肺栓塞肺栓塞、转移性肺癌等。、转移性肺癌等。 2 2、肺循环的低压和高容性：心血管系统和低蛋、肺循环的低压和高容性：心血管系统和低蛋白血症等可以引起肺的间质水肿及胸腔积液（漏白血症等可以引起肺的间质水肿及胸腔积液（漏出性）。出性）。 呼吸系统结构功能

4、与疾病的关系呼吸系统结构功能与疾病的关系 1.呼吸系统疾病总论2. 呼吸系统疾病的常见病因3. 呼吸系统疾病的主要临床表现4. 呼吸系统疾病的诊断方法5. 呼吸系统疾病的防治1.呼吸系统疾病总论2. 呼吸系统疾病的常见病因3. 呼吸系统疾病的主要临床表现4. 呼吸系统疾病的诊断方法5. 呼吸系统疾病的防治呼吸系统疾病的常见病因n吸烟：主要危险因素n感染：各种细菌、病毒、支原体等n理化因素：刺激性烟雾、粉尘等大气污染现象n气候：寒冷n过敏因素：尘螨，花粉等n遗传因素：哮喘与遗传有一定的关系n其它因素：呼吸道局部防御及免疫功能降低1.呼吸系统疾病总论2. 呼吸系统疾病的常见病因3. 呼吸系统疾病的

5、主要临床表现4. 呼吸系统疾病的诊断方法5. 呼吸系统疾病的防治呼吸系统疾病主要临床表现呼吸系统疾病主要临床表现呼吸系统症状呼吸系统症状胸胸痛痛咳咳嗽嗽咳咳痰痰咯咯血血机制机制:各种刺激因子各种刺激因子咳嗽感受器咳嗽感受器咳嗽反射咳嗽反射 作用作用:清除致病因子，有保护性功能清除致病因子，有保护性功能 发作性干咳发作性干咳-咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 长年咳嗽，冬季加重长年咳嗽，冬季加重-慢支慢支 高亢的咳嗽伴呼吸困难高亢的咳嗽伴呼吸困难-肺癌累及气道肺癌累及气道症状症状呼吸系统症状呼吸系统症状呼呼吸吸困困难难胸胸痛痛咳咳嗽嗽咳咳痰痰咯咯血血 咯血前三位：咯血前三位： 1 1肺结核、肺结核、

6、2 2支扩支扩 3 3肺癌肺癌 胸痛：累及壁层胸膜胸痛：累及壁层胸膜 肺外疾病肺外疾病呼吸系统症状呼吸系统症状呼呼吸吸困困难难胸胸痛痛咳咳嗽嗽咳咳痰痰咯咯血血 咳痰机制咳痰机制: 呼吸道分泌物咳出的过程呼吸道分泌物咳出的过程 产生原因产生原因:炎症炎症渗出渗出; 黏液腺肥大、分泌黏液腺肥大、分泌 铁锈色痰铁锈色痰-肺炎链球菌感染肺炎链球菌感染 大量黄脓痰大量黄脓痰-肺脓肿或支扩肺脓肿或支扩 红棕色胶冻样痰红棕色胶冻样痰-肺炎克雷伯菌感染肺炎克雷伯菌感染 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰-肺水肿肺水肿1. 呼吸系统疾病总论2. 呼吸系统疾病的常见病因3. 呼吸系统疾病的主要临床表现4. 呼吸系统疾病的诊

7、断方法5. 呼吸系统疾病的防治呼吸系统疾病的诊断呼吸系统疾病的诊断 （一）病史（一）病史 传染性疾病（肺传染性疾病（肺TBTB）接触史）接触史 个人史、职业史个人史、职业史 吸烟史吸烟史 吸烟指数（包年支）吸烟指数（包年支） 职业性粉尘和化学物质接触史职业性粉尘和化学物质接触史 过敏史、寄生虫饮食史、家族史过敏史、寄生虫饮食史、家族史 诊断二）症状二）症状 1.1.咳嗽咳嗽 发作性干咳发作性干咳-咳嗽型哮喘咳嗽型哮喘 长年咳嗽，冬季加重长年咳嗽，冬季加重-慢支慢支 急性发作刺激性咳嗽伴发热急性发作刺激性咳嗽伴发热-急性喉、气管、支气急性喉、气管、支气管炎管炎 高亢的咳嗽伴呼吸困难高亢的咳嗽伴呼

8、吸困难-肺癌累及气道肺癌累及气道2.2.咳痰（痰量、性状、气味）咳痰（痰量、性状、气味） 铁锈色痰铁锈色痰-肺炎链球菌感染肺炎链球菌感染 大量黄脓痰大量黄脓痰-肺脓肿或支扩肺脓肿或支扩 红棕色胶冻样痰红棕色胶冻样痰-肺炎克雷白菌感染肺炎克雷白菌感染 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰-肺水肿肺水肿 咖啡样痰咖啡样痰-肺阿米巴病肺阿米巴病 痰量减少，体温升高痰量减少，体温升高-支气管引流不畅支气管引流不畅 脓痰有恶臭脓痰有恶臭-厌氧菌感染厌氧菌感染3.3.咯血咯血痰中经常带血是肺结核、支扩、肺癌的常见症状。痰中经常带血是肺结核、支扩、肺癌的常见症状。4.4.呼吸困难呼吸困难反复发作性呼吸困难反复发作性呼吸

9、困难-支气管哮喘支气管哮喘夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难-急性左心衰急性左心衰慢性进行性气促慢性进行性气促-慢阻肺慢阻肺急性气促伴胸痛急性气促伴胸痛-气胸、胸腔积液、肺炎气胸、胸腔积液、肺炎吸气性喘鸣音吸气性喘鸣音-喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞胃炎或消化性溃疡引起的呼吸困难胃炎或消化性溃疡引起的呼吸困难5.5.胸痛胸痛 出现胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸气加剧。出现胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸气加剧。 应注意与非呼吸道疾病引起的胸痛鉴别，如主动脉夹层应注意与非呼吸道疾病引起的胸痛鉴别，如主动脉夹层 动脉瘤、心绞痛、食道、腹腔疾患。动脉瘤、心绞痛、食道

10、、腹腔疾患。 注意与肋软骨炎、肋神经炎区别。注意与肋软骨炎、肋神经炎区别。 （三）体征（三）体征 肺部体征与病情严重程度不平行，没有阳性体征不表示肺部体征与病情严重程度不平行，没有阳性体征不表示 肺部没有病变，而出现阳性体征说明肺部存在病变。肺部没有病变，而出现阳性体征说明肺部存在病变。 气管、支气管炎病变以干、湿罗音为主。气管、支气管炎病变以干、湿罗音为主。 大片炎变呈实变体征。大片炎变呈实变体征。 胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应体征。胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应体征。实验室和其他检查实验室和其他检查一一. .血液检查：血液检查： 血常规、血清抗体和病原学检查血常规、血清抗体和病原

11、学检查二二. .抗原皮肤试验抗原皮肤试验: : 哮喘的变应原检测；结核菌素试验哮喘的变应原检测；结核菌素试验25三、痰细胞学检查三、痰细胞学检查 1.1.目的：主要是检查癌细胞目的：主要是检查癌细胞 2.2.优点优点: :为无创伤性检查，病人最易接受，方法简便，为无创伤性检查，病人最易接受，方法简便，约约8080 分出组织类型。分出组织类型。3.3.缺点缺点: :阳性率较低；部分病例不能确定组织类型。阳性率较低；部分病例不能确定组织类型。4.4.影响检出阳性率的因素影响检出阳性率的因素: :. .送检次数，需连续多次送检次数，需连续多次送检，以提高阳性率；送检，以提高阳性率；. .送检时间送检

12、时间: : 留取标本后应立即送留取标本后应立即送检，一般不超过检，一般不超过2hr2hr；. .病人应咳嗽出深部痰送检。病人应咳嗽出深部痰送检。261.目的：用于呼吸道感染的病原菌诊断目的：用于呼吸道感染的病原菌诊断 2 2.镜检：革兰氏染色（镜检：革兰氏染色（G GG G- -菌）、抗酸染色（抗酸菌）、抗酸染色（抗酸杆菌）、真菌孢子、菌丝。杆菌）、真菌孢子、菌丝。 3.3.培养：细菌、抗酸杆菌、霉菌培养：细菌、抗酸杆菌、霉菌 4 4.标本留置：标本留置： 反复漱口后咳痰送检；合格标准：光镜下低倍反复漱口后咳痰送检；合格标准：光镜下低倍视野内中性粒细胞视野内中性粒细胞2525个，上皮细胞个，上

13、皮细胞1010个；个； 环甲膜穿刺；环甲膜穿刺； 纤支镜保护毛刷取样；纤支镜保护毛刷取样； 四、痰细菌学检查四、痰细菌学检查27 （一）特点：可进入肺段、亚段支气管，直接观察支（一）特点：可进入肺段、亚段支气管，直接观察支气管管腔、粘膜等。在镜下对病变部位做活检、刷检和气管管腔、粘膜等。在镜下对病变部位做活检、刷检和支气管肺泡灌洗等。支气管肺泡灌洗等。 （二）适应证：（二）适应证： X X线怀疑肺癌（中央性）、肺不张、阻塞性肺炎、支线怀疑肺癌（中央性）、肺不张、阻塞性肺炎、支气管狭窄等。气管狭窄等。 （三）禁忌证：（三）禁忌证： 心肺功能不全；心肺功能不全； 发热、咯血等。发热、咯血等。五、纤

14、维支气管镜检查五、纤维支气管镜检查 支气管镜检查支气管镜检查右肺上叶菜右肺上叶菜花样新生物花样新生物阻塞管腔阻塞管腔 气管内肿瘤气管内肿瘤 右上叶肿瘤右上叶肿瘤29胸膜活检胸膜活检： 1 1、适用：胸膜疾病（胸腔积液）、适用：胸膜疾病（胸腔积液） 2 2、并发症：出血、气胸、并发症：出血、气胸经皮穿刺肺活检经皮穿刺肺活检 1 1、适用：靠外周的肺肿块。、适用：靠外周的肺肿块。2 2、并发症：出血、气胸、并发症：出血、气胸 六、六、胸膜与肺活组织检查胸膜与肺活组织检查七、影像学检查七、影像学检查正正常常胸胸片片CT正常肺部正常肺部CT(肺动脉层面肺动脉层面)肺叶分布图肺叶分布图八、胸腔镜八、胸腔

15、镜胸腔镜已广泛应用于胸膜疾病的胸腔镜已广泛应用于胸膜疾病的诊断、肺活检和肺大泡的治疗。其有诊断、肺活检和肺大泡的治疗。其有点是微创、病人恢复快。点是微创、病人恢复快。九、呼吸功能测定九、呼吸功能测定肺功能测定n能否承受手术和术后的危险n各种疾病对肺功能的损害、损害程度n呼吸系统的早期诊断、评价严重度及治疗、预后的评估n主要包括通气、换气功能十、超声检查：十、超声检查： B B超定位，指导穿刺超定位，指导穿刺1. 呼吸系统疾病总论2. 呼吸系统疾病的常见病因3. 呼吸系统疾病的主要临床表现4. 呼吸系统疾病的诊断方法5. 呼吸系统疾病的防治呼吸系统疾病的防治进展-治疗方法一、抗感染（一）常用抗菌

16、药物n青霉素类：敏感的金葡菌、肺炎链球菌等n头孢菌素类：n其他内酰胺类药物：抗菌谱较广n大环内酯类：用于耐药菌或青霉素过敏n氨基糖甙类：有耳毒性、肾毒性n喹诺酮类：广谱抗生素 （二）抗菌药物的应用原则n明确病原菌n经验治疗前的病原菌判断n经验性治疗抗菌药物的选择n给药途径和疗程的选择n用药的特殊问题：老年人剂量偏小；妊娠期剂量略大；肝肾功能减退时注意某些药物的不良反应；免疫功能减退的病人尽早使用广谱、高效、杀菌、低毒的抗菌药物呼吸系统疾病的防治进展-治疗方法二、氧气治疗n鼻导管给氧：氧浓度不超过50%n面罩给氧：用于急性缺氧的病人，高浓度吸氧只能间断，否则易造成氧中毒n高压给氧：用于急性CO中

17、毒、神经系统损伤的恢复治疗、失眠等，解除疲劳，提高工作效率 呼吸系统疾病的防治进展-治疗方法六六 糖皮质激素糖皮质激素 AECOPD患者在轻、中度急性发作后，短期口服强的松有助于改善患者肺功能及呼吸困难，同时降低再次急性发作的机率AECOPD住院患者宜在应用支气管舒张剂上加糖皮质激素。口服强的松30-40mg/d;或甲级泼尼松龙40mg,qd-bid 连续5-7天（1014天），延长给药时间不能增加疗效。吸入皮质激素：普米克令舒（布地奈德），舒利迭、信必可都保等使用全身皮质激素令担忧之处：高血糖，免疫功能受抑，肌纤维变性或坏死，骨质疏松，肾上腺皮质功能抑制。 治疗 n应用时机（适应证）：应用时

18、机（适应证）：n呼吸或呼吸或/和心跳停止和心跳停止 n呼吸过快或过缓接近呼吸停止呼吸过快或过缓接近呼吸停止 n急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒 n顽固低氧血症顽固低氧血症(PaO260mmHg)用吸氧难用吸氧难以纠正以纠正七七 呼吸支持技术：呼吸支持技术：应用指证应用指证n禁忌征禁忌征: 没有绝对禁忌没有绝对禁忌,但以下情况应谨但以下情况应谨慎。慎。n大咯血大咯血n心肌梗塞心肌梗塞n休克血容量不足休克血容量不足n其他其他应用指证应用指证46n机械通气方式机械通气方式n无创机械通气无创机械通气n有创机械通气有创机械通气呼吸支持技术呼吸支持技术无创通气的适应症n慢性呼吸衰竭:COPD引起者n成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期nSARSn心源性肺水肿n呼吸睡眠暂停n肺间质纤维化无创通气的禁忌症-绝对禁忌症n心跳呼吸停止n昏迷：但PaCO2升高引起的可试用！n自主呼吸微弱,随时有呼吸停止者n误吸可能性高:如颅内高压n合并其他脏器功能衰竭n面部创伤/术后/畸形:无法佩戴面罩n不合作无创通气的禁忌症-相对