充血性心力衰竭药物治疗

1、充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物治疗 卧床卧床: 制动制动; 限制入液量限制入液量; 洋地黄类洋地黄类, 利尿剂利尿剂洋地黄类洋地黄类; 利尿剂利尿剂; 血管扩张剂血管扩张剂; 正性肌力药正性肌力药洋地黄类洋地黄类; 利尿剂利尿剂; 神经内分泌药物神经内分泌药物CRT; ICD; LVAD; 其他其他?基因治疗基因治疗 ; 细胞植入细胞植入/ 再生再生 ; 异种异种移植移植表表3. 19803. 1980、19901990、20002000年上海地区年上海地区21782178例心力衰竭患者病因分布例心力衰竭患者病因分布- - 不同病因在不同病因在3 3个年度住院患者中的构成比个年度

2、住院患者中的构成比(%)(%) - - 1980 1980年年 1990 1990年年 2000 2000年年- - 风湿性瓣膜病风湿性瓣膜病 46.8 24.2 46.8 24.2* * 8.9 8.9* * *冠心病冠心病 31.1 40.6 55.7 31.1 40.6 55.7高血压高血压 8.5 10.3 13.9# 8.5 10.3 13.9#扩张型心肌病扩张型心肌病 6.0 6.9 7.5 6.0 6.9 7.5其他其他 7.6 18.0 14.0 7.6 18.0 14.0-* *注：与注：与19801980年比较，年比较，* *P0.0001P0.0001；与与1990199

3、0年比较，年比较，* * *P0.0001,#P=0.04P30%30%或或250250mol/Lmol/L应当应当特别小心。特别小心。 监测间隔：治疗前、每一剂量治疗监测间隔：治疗前、每一剂量治疗1-21-2周后、治疗周后、治疗3 3月、月、6 6月；月； 收缩压降低（收缩压降低（9090mmHgmmHg）应当特别小心。应当特别小心。 受体阻滞剂受体阻滞剂慢性心力衰竭的基本治疗慢性心力衰竭的基本治疗多巴酚丁胺多巴酚丁胺 /扎莫特罗扎莫特罗 磷酸二脂酶抑制剂磷酸二脂酶抑制剂-阻断剂阻断剂 地高辛地高辛 前列腺素前列腺素 肼苯哒嗪肼苯哒嗪/硝酸盐硝酸盐 -受体阻断剂受体阻断剂 ？ACEI 螺内酯

4、螺内酯 生生 活活 质质 量量 寿寿 命命 _+_+-受体阻断剂缓解症状并提高生存率受体阻断剂缓解症状并提高生存率Risk factors(HT, LDL , DM , etcAtherosclerosisLVHCADMyocardialischaemiaCoronary thrombosisMyocardial infarctionArrhythmia &Loss of muscleRemodellingVentriculardilatationEndstageheart diseaseHeart failureSudden death心血管病的发展历程心血管病的发展历程 blockade(

5、a a blockade)15.612.411.97.8SOLVD (1991)CIBIS-IIMERIT-HF (1999)利尿剂利尿剂地高辛地高辛利尿剂利尿剂地高辛地高辛ACEI利尿剂利尿剂地高辛地高辛ACEI利尿剂地高辛利尿剂地高辛-受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI1510 5 0一年死亡率（%）NYHA INYHA IINYHA IIINYHA IV 严重程度严重程度 左室功能左室功能 死亡率死亡率US CarvedilolCIBIS IIMerit HFCOPERNICUSCAPRICORN Post MI ASLVD/HF阻滞剂在心衰的应用阻滞剂在心衰的应用 慢性心力衰竭，慢性心力衰竭

6、，LVEFLVEF35-40%35-40% NYHANYHA、级患者，病情稳定者级患者，病情稳定者 NYHA NYHA 级心衰患者，需待病情稳定（级心衰患者，需待病情稳定（4 4天内未静脉用天内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。专科医师指导应用。 无禁忌症或不能耐受无禁忌症或不能耐受 阻滞剂不能应用于阻滞剂不能应用于“抢救抢救”急性心衰患者，包括难急性心衰患者，包括难治性心衰需静脉给药者。治性心衰需静脉给药者。 应在应在ACEACE抑制剂和利尿剂基础上加用抑制剂和利尿剂基础上加用阻滞剂、地高辛阻滞剂、地高辛亦可

7、应用亦可应用 Time course of effect of blockers0ClinicalbenefitsClinicaldeterioration12345678910 1112Months阻滞剂的禁忌症阻滞剂的禁忌症 支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病 心动过缓（心率心动过缓（心率6060次次/ /分）分） 度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器） 有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用受体阻滞剂的副作用受体阻滞剂的副作用阻阻滞滞剂剂对对人人体体肾肾上上腺腺素素能能受受体体阻阻滞滞的的亲亲和和力力- K（1

8、） K（2） 1/2 K（1） 1/1代代/类类 化化合合物物 nmol/L nmol/L 选选择择性性 nmol/L 选选择择性性-第第一一代代/非非选选择择性性 普普萘萘洛洛尔尔 4.1 8.5 2.1 第第二二代代/选选择择性性1 美美托托洛洛尔尔 45 3345 74 比比索索洛洛尔尔 121 14390 119 第第三三代代/受受体体-血血管管扩扩张张剂剂 卡卡维维地地洛洛 4.0 29 7.3 9.4 2.4 布布新新多多洛洛 3.6 5.0 1.4 238 66(19)* 尼尼比比洛洛尔尔 5.8 1700 293 -阻滞剂的起始和维持治疗阻滞剂的起始和维持治疗 起始治疗前病人已

9、无明显液体潴留，体重恒起始治疗前病人已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量定，利尿剂已维持在最合适剂量 阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔12.5mg/日、比索洛尔日、比索洛尔1.25mg/日、日、 卡维地洛卡维地洛3.125mg一日二次）。每一日二次）。每2-4周剂量加倍。周剂量加倍。 达最大耐用受量或达最大耐用受量或目标目标剂量后长期维持。不剂量后长期维持。不按照病人的治疗反应来确定剂量。按照病人的治疗反应来确定剂量。 受体阻滞剂的起始剂量、目标剂量和递增程序受体阻滞剂的起始剂量、目标剂量和递增程序 受体阻滞剂名称受体阻滞剂名称 起始剂量起始

10、剂量 递增剂量递增剂量 目标剂量目标剂量 递增间期递增间期 (mg) (mg/day) (mg/day) 比索洛尔比索洛尔 1.25 2.5，3.75，5，7.5，10 10 数周数周-月月美托洛尔美托洛尔 6.25 12.5，25， 50，75，100 150 数周数周-月月美托洛尔琥珀美托洛尔琥珀酸盐缓释剂酸盐缓释剂 12.5 25， 50， 100，200 200 数周数周-月月卡维地洛卡维地洛 3.125 6.25，12.5，25，50 50 数周数周-月月 Heart Failure 2001接受接受 -受体阻滞剂治疗的受体阻滞剂治疗的有有 -受体阻滞剂禁忌症的受体阻滞剂禁忌症的适合

11、但没用适合但没用 -受体阻滞剂治疗的受体阻滞剂治疗的10%15%75% 欧洲和美国：欧洲和美国：BB使用率为使用率为9-40%。 德国：使用率仅占德国：使用率仅占10%。 2000 2000年德国年德国CHFCHF的的BBBB使用情况使用情况临床实践中的主要问题临床实践中的主要问题 证据表明与低危亚组相比，高危证据表明与低危亚组相比，高危CHF患者，如患者，如高龄，严重的心衰，肾功衰竭和糖尿病同样受高龄，严重的心衰，肾功衰竭和糖尿病同样受益。益。 高危患者应该接受高危患者应该接受BB。而许多普通的医生却而许多普通的医生却在这类患者应用在这类患者应用BB时犹豫不决。时犹豫不决。ErdmannBB

12、应用不充分应用不充分 大多数的专家一致认为，即使心率低至大多数的专家一致认为，即使心率低至45-50次次/分，分， 只要患者能耐受完全可以应用。只要患者能耐受完全可以应用。 但要注意应从小剂量开始并缓慢地增加剂量。在心但要注意应从小剂量开始并缓慢地增加剂量。在心 率慢的患者可能需要停用或调整地高辛的剂量。率慢的患者可能需要停用或调整地高辛的剂量。临床实践中的主要问题临床实践中的主要问题临床实践中的主要问题临床实践中的主要问题 在这一问题上专家们有轻微的意见分歧；在这一问题上专家们有轻微的意见分歧； 一些专家认为只要无症状，血压一些专家认为只要无症状，血压80-90mmHg可应用；可应用；而另一

13、些人则推荐而另一些人则推荐100mmHg为界点。为界点。 在血压偏低的患者，可能需要调整其他降低血压的药在血压偏低的患者，可能需要调整其他降低血压的药物如：利尿剂和硝酸酯，以便使用物如：利尿剂和硝酸酯，以便使用-受体阻断剂。受体阻断剂。 患者应该被告知可能出现的副作用如：体位性低血压。患者应该被告知可能出现的副作用如：体位性低血压。但还应说明大多数人均耐受良好，出现副作用时可对但还应说明大多数人均耐受良好，出现副作用时可对症处置，不需停药。症处置，不需停药。 还应告知还应告知-受体阻断剂短期内不会改善症状甚至可能受体阻断剂短期内不会改善症状甚至可能轻度恶化，而轻度恶化，而3-4个月后肯定会出现

14、疗效，症状减轻、个月后肯定会出现疗效，症状减轻、生活质量提高，有助于延长存活期。生活质量提高，有助于延长存活期。临床实践中的主要问题临床实践中的主要问题 阻滞剂长期治疗心衰的效应与短期治疗的负性阻滞剂长期治疗心衰的效应与短期治疗的负性肌力作用截然不同：肌力作用截然不同： 治疗治疗3月，一致改善收缩功能，月，一致改善收缩功能，LVEF增加增加 治疗治疗412月，能逆转心肌重塑月，能逆转心肌重塑临床实践中的主要问题临床实践中的主要问题 这要根据具体情况：这要根据具体情况：最佳的选择是充分应用利尿剂治疗体液潴留。最佳的选择是充分应用利尿剂治疗体液潴留。遇到严重的心衰，如肺水肿或需要应用正性肌力药物遇

15、到严重的心衰，如肺水肿或需要应用正性肌力药物时，应该停用时，应该停用-受体阻断剂。受体阻断剂。不十分严重的心衰，通常无须撤药，但可能需要减量不十分严重的心衰，通常无须撤药，但可能需要减量。临床实践中的主要问题临床实践中的主要问题 只要没有气管痉挛因素参与，只要没有气管痉挛因素参与，-受体阻断剂可应用于受体阻断剂可应用于COPD患者。因此，多数的吸烟者可获益于患者。因此，多数的吸烟者可获益于-受体阻受体阻断剂。断剂。 最近，一项对心梗后患者的研究发现，最近，一项对心梗后患者的研究发现，-受体阻断剂受体阻断剂对有无对有无COPD均可降低死亡率。均可降低死亡率。 为减小气管痉挛的危险，选择性为减小气

16、管痉挛的危险，选择性1-受体受体（bisoprolol和和metoprolol）优于非选择性的制剂。优于非选择性的制剂。 但是，哮喘是所有但是，哮喘是所有-受体阻断剂使用的禁忌症。受体阻断剂使用的禁忌症。临床实践中的主要问题临床实践中的主要问题 当患者得知当患者得知-受体阻断剂会引起受体阻断剂会引起ED时会十分担心，而时会十分担心，而“阻断剂阻断剂”一词也常常带来误解。实际上一词也常常带来误解。实际上ED在老年人在老年人很常见，其他降压药也可引起。如无禁忌，很常见，其他降压药也可引起。如无禁忌，sildenafil可能有效。可能有效。 有研究资料表明，比索洛尔在常规使用剂量有研究资料表明，比索

17、洛尔在常规使用剂量（2.55mg/d)下下,无无ED副作用产生副作用产生. 低血压：特别是有低血压：特别是有阻滞作用的制剂易于发生，一般在阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的首剂或加量的2448小时内发生。可将小时内发生。可将ACE抑制剂或扩抑制剂或扩血管剂减量或与血管剂减量或与阻滞剂在每日的不同时间应用。一阻滞剂在每日的不同时间应用。一般不将利尿剂减量。般不将利尿剂减量。 液体潴留的心衰恶化：常在起始治疗液体潴留的心衰恶化：常在起始治疗35天体重增加，天体重增加，如不处理，如不处理，12周常致心衰恶化。应告知病人每日秤体周常致心衰恶化。应告知病人每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量

18、。重，如有增加，立即加大利尿剂用量。 心动过缓和房室阻滞心动过缓和房室阻滞临床实践中的主要问题临床实践中的主要问题 Bisoprolol 1.25mg Qd 10mg/day CIBIS II Metoprolol 12.5mg Qd 200mg/day MERIT-HF Carvedilol 3.125mg Bid 25mg Bid/day US Carvedilol program达最大耐受量或靶剂量后长期维持。达最大耐受量或靶剂量后长期维持。根据患者的耐受性进行剂量调整，而不是按照病根据患者的耐受性进行剂量调整，而不是按照病人的治疗反应来确定剂量人的治疗反应来确定剂量临床实践中的主要问题

19、临床实践中的主要问题1. 应用利尿剂后先用应用利尿剂后先用BB 还是先用还是先用ACEI?2. 心衰恶化是否必须停用心衰恶化是否必须停用BB?临床实践中的主要问题临床实践中的主要问题洋地黄在心力衰竭治疗中的洋地黄在心力衰竭治疗中的再评价再评价地高辛地高辛地高辛对神经激素的作用地高辛对神经激素的作用 降低血浆去甲肾上腺素降低血浆去甲肾上腺素 降低周围神经系统活性降低周围神经系统活性 降低肾素降低肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统活性醛固酮系统活性 提高迷走神经张力提高迷走神经张力 促使动脉减压反射正常化促使动脉减压反射正常化洋地黄治疗心衰的适应症洋地黄治疗心衰的适应症 房颤：降低心室率房颤：

20、降低心室率 有症状的心力衰竭：改善心室功能和症状有症状的心力衰竭：改善心室功能和症状 尚不推荐用于尚不推荐用于NYHA INYHA I级级 联合使用地高辛和联合使用地高辛和受体阻滞剂优于两种药物的单用受体阻滞剂优于两种药物的单用洋地黄使用的绝对禁忌症洋地黄使用的绝对禁忌症洋地黄过敏者洋地黄过敏者洋地黄中毒所致的心力衰竭洋地黄中毒所致的心力衰竭以下各种心律失常禁用：以下各种心律失常禁用： 显性预激综合征合并心房扑动、心房颤动显性预激综合征合并心房扑动、心房颤动 室性心动过速室性心动过速 病态窦房结综合征及病态窦房结综合征及度或高度房室传导阻滞度或高度房室传导阻滞 低钾血症所致的心律失常低钾血症所

21、致的心律失常 在复律前在复律前24小时内应停用地高辛。小时内应停用地高辛。洋地黄使用的相对禁忌证洋地黄使用的相对禁忌证 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 窦性心律的单纯二尖瓣狭窄的风湿性心脏病窦性心律的单纯二尖瓣狭窄的风湿性心脏病 心包缩窄心包缩窄 急性心肌梗死急性心肌梗死 高动力循环性心力衰竭高动力循环性心力衰竭 肺心病肺心病 左心室舒张功能障碍左心室舒张功能障碍 重症心肌炎重症心肌炎洋地黄的使用剂量洋地黄的使用剂量 维持量疗法：起始和维持剂量为每日维持量疗法：起始和维持剂量为每日0.125-0.250.125-0.25mgmg 7070岁、肾功能受损者、瘦小：岁、肾功能受损者、瘦小：0.1250.

22、125mg mg QdQd或或QodQod 控制房颤心室率控制房颤心室率:0.375:0.375 0.500.50mg/dmg/d地高辛的主要副作用地高辛的主要副作用心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞）心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞）胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）神经精神症状（视觉异常、定向力障碍，昏睡及精神错乱）。神经精神症状（视觉异常、定向力障碍，昏睡及精神错乱）。Cardiac and vascular damage*Hypertension, Heart Failure, Ischemia, Ventricular Dysfunct

23、ion,Arrhythmia, Edema, Stroke, End-Stage Renal DiseaseMyocardialFibrosisCentral Pressor EffectsThrombotic PhenomenaSodiumRetentionVentricularArrhythmiasCatecholaminePotentiationPotassium and Magnesium LossEndothelialDysfunctionVascular FibrosisDELETERIOUS EFFECTSOF ALDOSTERONEDELETERIOUS EFFECTSOF A

24、LDOSTERONEThe Contemporary ViewDelyani, Exp Opin Invest Drug 1998. Zannad, Eur Heart J 1995.Brown et al, Hypertension 1998.*In the absence of aldosterone-receptor blockade, aldosterone may cause cardiac and vascular damage.螺内酯的临床适应症和剂量螺内酯的临床适应症和剂量 1.1.严重心力衰竭（严重心力衰竭（NYHA-NYHA-级）级）,(,(经过经过ACEACE抑制剂和抑制

25、剂和利尿剂治疗）利尿剂治疗） 2.2.检测血钾（检测血钾（5.05.0mmolmmol/L/L）和肌酐（和肌酐（250250mol/Lmol/L） 3.3.给予螺内酯每日给予螺内酯每日2525mgmg 4.4.使用使用4-64-6天后检测血钾和肌酐天后检测血钾和肌酐 5.5.血清钾在血清钾在5-5.55-5.5mmolmmol/L/L，剂量减半剂量减半 血清钾在血清钾在5.55.5mmolmmol/L/L则应停药。则应停药。 6.6.如果治疗如果治疗1 1个月后症状仍持续存在，而血钾正常，可个月后症状仍持续存在，而血钾正常，可增加剂量至每日增加剂量至每日5050mgmg。1 1周后复查血清钾和

26、肌酐。周后复查血清钾和肌酐。螺内酯的不良反应螺内酯的不良反应 高血钾高血钾: 易患因素：易患因素： 血清肌酐大于血清肌酐大于1.6 mg/dL 血钾血钾4.2 mEq/L 大剂量大剂量ACE抑制剂抑制剂 乳腺增生症（男性）乳腺增生症（男性）10%血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂（ARB）在心力衰竭治疗中的应用在心力衰竭治疗中的应用目前使用的血管紧张素目前使用的血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂 - - 药物名称药物名称 每日剂量每日剂量( (mg)mg) - - 氯沙坦氯沙坦( (LosartanLosartan) 50-100) 50-100 缬沙坦缬沙坦( (ValsartanValsartan) 80-320) 80-320 依贝沙坦依贝沙坦( (IrbesartanIrbesartan) 150-300) 150-300 坎地沙坦坎地沙坦( (CandesartanCandesartan cilexilarcilexilar) 4-16) 4-16 替米沙坦替米沙坦( (Telmis