土沟渠分项工程质量验收记录表

1、工程质量报验申请表 工程名称：安乡县陈家嘴镇、下渔口镇土地综合整治项目第二十标 编号：致：湖南德江监理有限公司环湖工程2014年度安乡县土地整治项目监理部 根据施工合同的规定，整修斗沟I-1 工程现已施工完毕，经我单位自检合格，现报上该工程质量报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、工程质量检验评定记录 2、质量控制资料（适于分部、单位工程或合同段工程） 3、 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 具备不具备验收条件，同意不同意组织验收。 项目监理机构（章） 监理工程师 日 期 注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份。 土沟渠分项工程质量验收记录工程名

2、称安乡县陈家嘴镇、下渔口镇土地综合整治项目合同段编 号二十标施工单位湘潭建设工程总公司分部工程名称排水工程分项工程编号整修斗沟I-1项目经理徐定项目技术负责人颜健施工员聂加斌序号检验项目质量标准施工单位检查结果监理（建设）单位验收结论实测值合格率123456789101长度±30cm2断面尺寸顶宽400±15cm底宽175深度1503底板纵坡降符合设计符合设计要求4边坡坡度符合设计符合设计要求5边坡顺直度50施工单位检查结论项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论监理工程师： 年 月 日 建设单位项目专业技术负责人： 年 月 日 说明:本表一式四份，建设、

3、监理、施工单位各一份、施工单位备存一份；工程质量报验申请表 工程名称：安乡县陈家嘴镇、下渔口镇土地综合整治项目第二十标 编号：致：湖南德江监理有限公司环湖工程2014年度安乡县土地整治项目监理部 根据施工合同的规定，整修斗沟I-2 工程现已施工完毕，经我单位自检合格，现报上该工程质量报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、工程质量检验评定记录 2、质量控制资料（适于分部、单位工程或合同段工程） 3、 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 具备不具备验收条件，同意不同意组织验收。 项目监理机构（章） 监理工程师 日 期 注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各

4、一份。 土沟渠分项工程质量验收记录工程名称安乡县陈家嘴镇、下渔口镇土地综合整治项目合同段编 号二十标施工单位湘潭建设工程总公司分部工程名称排水工程分项工程编号整修斗沟I-2项目经理徐定项目技术负责人颜健施工员聂加斌序号检验项目质量标准施工单位检查结果监理（建设）单位验收结论实测值合格率123456789101长度±30cm2断面尺寸顶宽400±15cm底宽175深度1503底板纵坡降符合设计符合设计要求4边坡坡度符合设计符合设计要求5边坡顺直度50施工单位检查结论项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论监理工程师： 年 月 日 建设单位项目专业技术负责人：

5、 年 月 日 说明:本表一式四份，建设、监理、施工单位各一份、施工单位备存一份；工程质量报验申请表 工程名称：安乡县陈家嘴镇、下渔口镇土地综合整治项目第二十标 编号：致：湖南德江监理有限公司环湖工程2014年度安乡县土地整治项目监理部 根据施工合同的规定，整修斗沟I-3 工程现已施工完毕，经我单位自检合格，现报上该工程质量报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、工程质量检验评定记录 2、质量控制资料（适于分部、单位工程或合同段工程） 3、 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 具备不具备验收条件，同意不同意组织验收。 项目监理机构（章） 监理工程师 日 期 注：本表一式3份，经监理单

6、位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份。 土沟渠分项工程质量验收记录工程名称安乡县陈家嘴镇、下渔口镇土地综合整治项目合同段编 号二十标施工单位湘潭建设工程总公司分部工程名称排水工程分项工程编号整修斗沟I-3项目经理徐定项目技术负责人颜健施工员聂加斌序号检验项目质量标准施工单位检查结果监理（建设）单位验收结论实测值合格率123456789101长度±30cm2断面尺寸顶宽400±15cm底宽175深度1503底板纵坡降符合设计符合设计要求4边坡坡度符合设计符合设计要求5边坡顺直度50施工单位检查结论项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论监理工程师：

7、年 月 日 建设单位项目专业技术负责人： 年 月 日 说明:本表一式四份，建设、监理、施工单位各一份、施工单位备存一份；工程质量报验申请表 工程名称：安乡县陈家嘴镇、下渔口镇土地综合整治项目第二十标 编号：致：湖南德江监理有限公司环湖工程2014年度安乡县土地整治项目监理部 根据施工合同的规定，整修斗沟I-4 工程现已施工完毕，经我单位自检合格，现报上该工程质量报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、工程质量检验评定记录 2、质量控制资料（适于分部、单位工程或合同段工程） 3、 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 具备不具备验收条件，同意不同意组织验收。 项目监理机构（章） 监理工

8、程师 日 期 注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份。 土沟渠分项工程质量验收记录工程名称安乡县陈家嘴镇、下渔口镇土地综合整治项目合同段编 号二十标施工单位湘潭建设工程总公司分部工程名称排水工程分项工程编号整修斗沟I-4项目经理徐定项目技术负责人颜健施工员聂加斌序号检验项目质量标准施工单位检查结果监理（建设）单位验收结论实测值合格率123456789101长度±30cm2断面尺寸顶宽400±15cm底宽175深度1503底板纵坡降符合设计符合设计要求4边坡坡度符合设计符合设计要求5边坡顺直度50施工单位检查结论项目专业质量检查员： 年 月 日

9、 监理（建设）单位验收结论监理工程师： 年 月 日 建设单位项目专业技术负责人： 年 月 日 说明:本表一式四份，建设、监理、施工单位各一份、施工单位备存一份；工程质量报验申请表 工程名称：安乡县陈家嘴镇、下渔口镇土地综合整治项目第二十标 编号：致：湖南德江监理有限公司环湖工程2014年度安乡县土地整治项目监理部 根据施工合同的规定，整修斗沟I-F-2 工程现已施工完毕，经我单位自检合格，现报上该工程质量报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、工程质量检验评定记录 2、质量控制资料（适于分部、单位工程或合同段工程） 3、 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 具备不具备验收条件，同意

10、不同意组织验收。 项目监理机构（章） 监理工程师 日 期 注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份。 土沟渠分项工程质量验收记录工程名称安乡县陈家嘴镇、下渔口镇土地综合整治项目合同段编 号二十标施工单位湘潭建设工程总公司分部工程名称排水工程分项工程编号整修斗沟I-F-2项目经理李卫中项目技术负责人尹兆成施工员稂金平序号检验项目质量标准施工单位检查结果监理（建设）单位验收结论实测值合格率123456789101长度±30cm2断面尺寸顶宽400±15cm底宽175深度1503底板纵坡降符合设计符合设计要求4边坡坡度符合设计符合设计要求5边坡顺直度

11、50施工单位检查结论项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论监理工程师： 年 月 日 建设单位项目专业技术负责人： 年 月 日 说明:本表一式四份，建设、监理、施工单位各一份、施工单位备存一份；工程质量报验申请表 工程名称：安乡县陈家嘴镇、下渔口镇土地综合整治项目第二十标 编号：致：湖南德江监理有限公司环湖工程2014年度安乡县土地整治项目监理部 根据施工合同的规定，整修斗沟II-F-3 工程现已施工完毕，经我单位自检合格，现报上该工程质量报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、工程质量检验评定记录 2、质量控制资料（适于分部、单位工程或合同段工程） 3、 承包单位（章）

12、项目经理 日 期 审查意见： 具备不具备验收条件，同意不同意组织验收。 项目监理机构（章） 监理工程师 日 期 注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份。 土沟渠分项工程质量验收记录工程名称安乡县陈家嘴镇、下渔口镇土地综合整治项目合同段编 号二十标施工单位湘潭建设工程总公司分部工程名称排水工程分项工程编号整修斗沟II-F-3项目经理李卫中项目技术负责人尹兆成施工员稂金平序号检验项目质量标准施工单位检查结果监理（建设）单位验收结论实测值合格率123456789101长度±30cm2断面尺寸顶宽600±15cm底宽330深度1803底板纵坡降符合设

13、计符合设计要求4边坡坡度符合设计符合设计要求5边坡顺直度50施工单位检查结论项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论监理工程师： 年 月 日 建设单位项目专业技术负责人： 年 月 日 说明:本表一式四份，建设、监理、施工单位各一份、施工单位备存一份；工程质量报验申请表 工程名称：安乡县陈家嘴镇、下渔口镇土地综合整治项目第二十标 编号：致：湖南德江监理有限公司环湖工程2014年度安乡县土地整治项目监理部 根据施工合同的规定，整修斗沟II-F-4 工程现已施工完毕，经我单位自检合格，现报上该工程质量报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、工程质量检验评定记录 2、质量控制资料（

14、适于分部、单位工程或合同段工程） 3、 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 具备不具备验收条件，同意不同意组织验收。 项目监理机构（章） 监理工程师 日 期 注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份。 土沟渠分项工程质量验收记录工程名称安乡县陈家嘴镇、下渔口镇土地综合整治项目合同段编 号二十标施工单位湘潭建设工程总公司分部工程名称排水工程分项工程编号整修斗沟II-F-4项目经理李卫中项目技术负责人尹兆成施工员稂金平序号检验项目质量标准施工单位检查结果监理（建设）单位验收结论实测值合格率123456789101长度±30cm2断面尺寸顶宽600&

15、#177;15cm底宽330深度1803底板纵坡降符合设计符合设计要求4边坡坡度符合设计符合设计要求5边坡顺直度50施工单位检查结论项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论监理工程师： 年 月 日 建设单位项目专业技术负责人： 年 月 日 说明:本表一式四份，建设、监理、施工单位各一份、施工单位备存一份；工程质量报验申请表 工程名称：安乡县陈家嘴镇、下渔口镇土地综合整治项目第二十标 编号：致：湖南德江监理有限公司环湖工程2014年度安乡县土地整治项目监理部 根据施工合同的规定，整修斗沟II-F-5 工程现已施工完毕，经我单位自检合格，现报上该工程质量报验申请表，请予以审查和验

16、收。 附件：1、工程质量检验评定记录 2、质量控制资料（适于分部、单位工程或合同段工程） 3、 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 具备不具备验收条件，同意不同意组织验收。 项目监理机构（章） 监理工程师 日 期 注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份。 土沟渠分项工程质量验收记录工程名称安乡县陈家嘴镇、下渔口镇土地综合整治项目合同段编 号二十标施工单位湘潭建设工程总公司分部工程名称排水工程分项工程编号整修斗沟II-F-5项目经理李卫中项目技术负责人尹兆成施工员稂金平序号检验项目质量标准施工单位检查结果监理（建设）单位验收结论实测值合格率1234567

17、89101长度±30cm2断面尺寸顶宽600±15cm底宽330深度1803底板纵坡降符合设计符合设计要求4边坡坡度符合设计符合设计要求5边坡顺直度50施工单位检查结论项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论监理工程师： 年 月 日 建设单位项目专业技术负责人： 年 月 日 说明:本表一式四份，建设、监理、施工单位各一份、施工单位备存一份；工程质量报验申请表 工程名称：安乡县陈家嘴镇、下渔口镇土地综合整治项目第二十标 编号：致：湖南德江监理有限公司环湖工程2014年度安乡县土地整治项目监理部 根据施工合同的规定，整修斗沟II-F-6 工程现已施工完毕，经我

18、单位自检合格，现报上该工程质量报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、工程质量检验评定记录 2、质量控制资料（适于分部、单位工程或合同段工程） 3、 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 具备不具备验收条件，同意不同意组织验收。 项目监理机构（章） 监理工程师 日 期 注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份。 土沟渠分项工程质量验收记录工程名称安乡县陈家嘴镇、下渔口镇土地综合整治项目合同段编 号二十标施工单位湘潭建设工程总公司分部工程名称排水工程分项工程编号整修斗沟II-F-6项目经理李卫中项目技术负责人尹兆成施工员稂金平序号检验项目质量标准施工单位检

19、查结果监理（建设）单位验收结论实测值合格率123456789101长度±30cm2断面尺寸顶宽600±15cm底宽330深度1803底板纵坡降符合设计符合设计要求4边坡坡度符合设计符合设计要求5边坡顺直度50施工单位检查结论项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论监理工程师： 年 月 日 建设单位项目专业技术负责人： 年 月 日 说明:本表一式四份，建设、监理、施工单位各一份、施工单位备存一份；工程质量报验申请表 工程名称：安乡县陈家嘴镇、下渔口镇土地综合整治项目第二十标 编号：致：湖南德江监理有限公司环湖工程2014年度安乡县土地整治项目监理部 根据施工

20、合同的规定，整修农沟II-F-1 工程现已施工完毕，经我单位自检合格，现报上该工程质量报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、工程质量检验评定记录 2、质量控制资料（适于分部、单位工程或合同段工程） 3、 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 具备不具备验收条件，同意不同意组织验收。 项目监理机构（章） 监理工程师 日 期 注：本表一式3份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份。 土沟渠分项工程质量验收记录工程名称安乡县陈家嘴镇、下渔口镇土地综合整治项目合同段编 号二十标施工单位湘潭建设工程总公司分部工程名称排水工程分项工程编号整修农沟II-F-1项目经理李卫中项目技术负责人尹兆成施工员稂金平序号检验项目质量标准施工单位检查结果监理（建设）单位验收结论实测值合格率123456789101长度±30cm2断面尺寸顶宽300±15cm底宽120深度1203底板纵坡降符合设计符合设计要求4边坡坡度符合设计符合设计要求5边坡顺直度50施工单位检查结论项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论监理工程师： 年 月