安全监理管理资料新表式

1、建设工程施工安全监理规程（DG/TJ08-2035-2008）安全监理管理资料08新表式上海鼎颐建设监理有限公司安监现场巡视检查整改指令回复单工程名称：长清路（三林路外环线南侧）改建工程 编号：致：上海鼎颐建设监理有限公司（监理单位）我单位接到编号为 号的安监现场巡视检查整改指令后，已按要求完成了 工作，请予以复查。详细内容： 施工单位 项目经理 日 期 复查意见：项目监理机构 安全监理工程师 日 期 Da1 施工总承包单位资格报审表工程名称：中环线浦东段（军工路隧道-高科中路）新建工程1标 编号：Z-1致：上海富达工程管理咨询有限公司（监理单位）现将我单位企业资质和人员资格资料上报，请予以审

2、查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期柒亿三仟叁佰伍拾贰万壹叁佰肆拾柒元市政公用工程特级2016年12月17日项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号王强辉王强辉0110760沪建安B(2009)0008140薛剑峰97CIZ01888付杰林沪建安C(2013)0054549程道旭沪建安C（2013）0055970 牛元礼沪建安C (2013) 0054316附： 1. 企业法人营业执照、资质证书、安全生产许可证 2. 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 3. 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 4.

3、 其他 施工单位 上海隧道工程股份有限公司 项目经理 日期 审查意见：安全监理工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：相关执照、证书复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。Da2 施工分包单位资格报审表工程名称：长清路（三林路外环线南侧）改建工程 编号：致：上海鼎颐建设监理有限公司（监理单位）经我单位审查，拟选择的 上海鑫川建筑劳务有限公司 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包

4、工程造价劳务 劳务分包 2000万注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期800万劳务分包二级2012年7月23日项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：1 企业法人营业执照、资质证书、安全生产许可证 2 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 3 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：每一个分包单位填报一份。相关执照、证书复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。Da2 施工分包单位资格报审表工程名称：长清路（三林路外环线南侧）改建工程 编号：致：上

5、海鼎颐建设监理有限公司（监理单位）经我单位审查，拟选择的 吉林省地矿建设集团北方基础工程有限公司 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价地基基础 灌注桩基 注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期1515万地基与基础工程专业承包壹级2014年1月15日项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：4 企业法人营业执照、资质证书、安全生产许可证 5 项目经理岗位证书、安

6、全生产考核合格证书 6 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：每一个分包单位填报一份。相关执照、证书复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。Da2 施工分包单位资格报审表工程名称：长清路（三林路外环线南侧）改建工程 编号：致：上海鼎颐建设监理有限公司（监理单位）经我单位审查，拟选择的 上海长凯岩土工程有限公司 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予

7、以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价地基基础 灌注桩基 注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期1800万地基与基础工程专业承包壹级2014年1月6日项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号吴超沪131111101525沪建安B（2009）1028132孔祥祥沪建安C（2011）1061742附：7 企业法人营业执照、资质证书、安全生产许可证 8 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 9 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位 项目经理 日期 2012.5.12 审查意见：安全监理工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监

8、理工程师 日期 说明：每一个分包单位填报一份。相关执照、证书复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。Da2 施工分包单位资格报审表工程名称：长清路（三林路外环线南侧）改建工程 编号：致：上海鼎颐建设监理有限公司（监理单位）经我单位审查，拟选择的 上海丽柳市政工程有限公司 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价排水设施维护潜水作业 注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期50万地基与基础工程专业

9、承包壹级2014年1月15日项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：10 企业法人营业执照、资质证书、安全生产许可证 11 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 12 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：每一个分包单位填报一份。相关执照、证书复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。Da2 施工分包单位资格报审表工程名称：长清路（三林路外环线南侧）改建工程 编号：致：上海鼎颐建设监理有限公司（监理单位）经我单位审查，拟选择的 上海豫发起重设备安装有限

10、公司 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价梁板起重吊装 注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期500万起重设备安装工程专业三级2015年10月15日附：1、 企业法人营业执照、资质证书、安全生产许可证 2、 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 3、专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日

11、期 说明：每一个分包单位填报一份。相关执照、证书复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。Da3 施工单位特种作业人员报审表工程名称：浦东中环线新建工程一标 编号：T-1致：上海富达监理工程管理咨询有限公司（监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审查。姓名工种操作证号有效期限工作单位徐利斌挖机操作工20100054052016.12.17浦东中环线一标沈良红挖机操作工08720131129902019.9.8浦东中环线一标李诗旺挖机操作工Wjj-A11031342015.9.25浦东中环线一标附：1 特种作业操作证 3份 施工单位 上海隧道股份工程有限公司 项目

12、经理 日 期 2014 .3. 1 0 审核意见：项目监理机构 安全监理工程师 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。Da3 施工单位特种作业人员报审表工程名称：长清路（三林路外环线南侧）改建工程 编号：致：上海鼎颐建设监理有限公司（监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审查。姓名工种操作证号有效期限工作单位张 军桩工沪建考（四）字第0294471号张洪联桩工沪建考（四）字第0294462号孙立明电焊229003740628111X0003于兴友电焊220522670919051X0003吕安辉电工220

13、502580428083X0002附：2 特种作业操作证 1 份 施工单位 项目经理 日 期 2012.5.7 审核意见：项目监理机构 安全监理工程师 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。Da3 施工单位特种作业人员报审表工程名称：长清路（三林路外环线南侧）改建工程 编号：致：上海鼎颐建设监理有限公司（监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审查。姓名工种操作证号有效期限工作单位简怀宝桩工沪建考（四）字第0294479号2013.5.21宋忠会桩工沪建考（四）字第0294480号2012.5.21卢光好电

14、焊340321197002019011012015.4.23顾正虎电焊320924196603222510012015.4.23 附：3 特种作业操作证 1 份 施工单位 项目经理 日 期 2012.5.7 审核意见：项目监理机构 安全监理工程师 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。Da3 施工单位特种作业人员报审表工程名称：长清路（三林路外环线南侧）改建工程 编号：致：上海鼎颐建设监理有限公司（监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审查。姓名工种操作证号有效期限工作单位杨永明架子工5130251952

15、0504369X012013.12.20张仕贵架子工513021198112218313012013.12.20 附：4 特种作业操作证 1 份 施工单位 项目经理 日 期 2012.6.20 审核意见：项目监理机构 安全监理工程师 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。Da3 施工单位特种作业人员报审表工程名称：长清路（三林路外环线南侧）改建工程 编号：致：上海鼎颐建设监理有限公司（监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审查。姓名工种操作证号有效期限工作单位孙启华电焊工T4130261971090912

16、392014.10.19上海长凯岩土张伟义电焊工T4130261965062512112015.5.28上海长凯岩土邹毛三电焊工T3406211978031852512015.8.30上海长凯岩土肖永辉钻机工1521041975022114612013.9上海长凯岩土王学辛钻机工62012319860426371X2013.92013.9上海长凯岩土 冉东生钻机工51082319760107847X2013.9上海长凯岩土罗国兵钻机工5129301967022349332013.3上海长凯岩土附：5 特种作业操作证 3 份 施工单位 项目经理 日 期 2012.9.16 审核意见：项目监理机构

17、 安全监理工程师 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。Da3 施工单位特种作业人员报审表工程名称：中环线浦东段(军工路隧道高科中路)新建工程2标 编号：致：上海富达工程管理咨询有限公司（监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审查。姓名工种操作证号有效期限工作单位卢波焊割工沪X0820110067302015.8上海方天建设集团有限公司孔保峰汽车吊T37292619830115771X2015.11上海方天建设集团有限公司 附：6 特种作业操作证 2份 施工单位 项目经理 日 期 2013.12.26 审

18、核意见：项目监理机构 安全监理工程师 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。Da3 施工单位特种作业人员报审表工程名称：长清路（三林路外环线南侧）改建工程 编号：致：上海鼎颐建设监理有限公司（监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审查。姓名工种操作证号有效期限工作单位孙启华电焊工T4130261971090912392014.10.19上海长凯岩土张伟义电焊工T4130261965062512112015.5.28上海长凯岩土 附：7 特种作业操作证 2 份 施工单位 项目经理 日 期 2012.9.15

19、 审核意见：项目监理机构 安全监理工程师 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。Da3 施工单位特种作业人员报审表工程名称：长清路（三林路外环线南侧）改建工程 编号：致：上海鼎颐建设监理有限公司（监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审查。姓名工种操作证号有效期限工作单位马华搅拌桩卷扬机工沪建集考（安装）第111461号马彪搅拌桩卷扬机工沪建集考（安装）第111460号 附：8 特种作业操作证 2 份 施工单位 项目经理 日 期 2012.11.5 审核意见：项目监理机构 安全监理工程师 总监理工程师 日

20、期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。Da3 施工单位特种作业人员报审表工程名称：长清路（三林路外环线南侧）改建工程 编号：致：上海鼎颐建设监理有限公司（监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审查。姓名工种操作证号有效期限工作单位张 博起重作业4123287503153012016.5.30上海豫发起重设备安装有限公司朱功立起重作业41232819690810305X2016.5.30上海豫发其中设备安装有限公司敬俊成起重指挥TS6FZBEA14182015.8.23上海豫发起重设备安装有限公司曹士川起重指挥TS6FLY

21、G024222013.5.17上海豫发其中设备安装有限公司尚明林起重司索F0320110013642013.9.21上海豫发其中设备安装有限公司附：9 特种作业操作证 5 份 施工单位 项目经理 日 期 2012.12.25 审核意见：项目监理机构 安全监理工程师 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。Da3 施工单位特种作业人员报审表工程名称：长清路（三林路外环线南侧）改建工程 编号：致：上海鼎颐建设监理有限公司（监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审查。姓名工种操作证号有效期限工作单位吴海滨起重作业

22、4123281981091030792016.4.19上海豫发起重设备安装有限公司李新召起重作业4123281972051606342016.4.29上海豫发其中设备安装有限公司附：10 特种作业操作证 2 份 施工单位 项目经理 日 期 2013.3.25 审核意见：项目监理机构 安全监理工程师 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。Da4 施工组织设计（方案）报审表工程名称：中环线浦东段(军工路隧道高科中路)新建工程1标 编号致上海富达工程管理咨询有限公司（监理单位）我单位已完成了中环线浦东段(军工路隧道高科中路)新建工程1标工程（施

23、工组织设计中的防高处坠落专项方案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。附： 施工组织设计（防高处坠落专项方案）的编制 施工单位 项目经理 日 期 审查意见：安全监理工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。Da5 危险性较大工程确认报审表工程名称：中环线浦东段（军工路越江隧道高科中路）新建工程1标 编号：W-1致上海富达工程管理咨询有限公司（监理单位）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另

24、将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查深基坑ZHYX24#_ZHYX14#井金桥国际商业广场2014年3月是否 施工单位 上海隧道工程股份有限公司 项目经理 日期 审查意见：项目监理机构 安全监理工程师 总监理工程师 日期 Da6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称中环线浦东段（军工路越江隧道高科中路）新建2标 编号致上海富达工程管理咨询有限公司（监理单位）根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单

25、。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期是否需要专家组论证审查汽车起重机1台顶管工作井与接收井2013-12-27是否是否是否是否是否施工单位 项目经理 日期 审查意见：项目监理机构 安全监理工程师 总监理工程师 日期 Da7 大型起重机械和自升式架设施验收核查表工程名称：中环线浦东段（军工路隧道高科中路）新建工程2标 编号：致：上海富达工程管理咨询有限公司（监理单位）根据专项施工方案，用于项目工程施工的 顶管工作井 号房/部位的 （汽车吊）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。附： 产品合格证 设备监管卡和上海市建设机械编号牌 上海市建设工程施工现场机

26、械安装验收合格证 建筑机械安装质量检测报告 建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料 其他： 施工单位 项目经理 日期 2013-12-27 审查意见：安全监理工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 Da6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称：长清路（三林路外环线南侧）改建工程 编号致上海富达监理工程管理咨询有限公司（监理单位）根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位

27、计划施工日期是否需要专家组论证审查是否是否是否是否是否施工单位 项目经理 日期 审查意见：项目监理机构 安全监理工程师 总监理工程师 日期 Da7 大型起重机械和自升式架设施验收核查表工程名称：长清路（三林路外环线南侧）改建工程 编号：致：上海鼎颐建设监理有限公司（监理单位）根据专项施工方案，用于项目工程施工的 桥面 号房/部位的 T梁板梁吊装 （大型起重机械和自升式架设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。附： 产品合格证 设备监管卡和上海市建设机械编号牌 上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证 建筑机械安装质量检测报告 建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料 其他： 施工单

28、位 项目经理 日期 审查意见：安全监理工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 Da7 大型起重机械和自升式架设施验收核查表工程名称：长清路（三林路外环线南侧）改建工程 编号：致：上海鼎颐建设监理有限公司（监理单位）根据专项施工方案，用于项目工程施工的 桥面 号房/部位的 梁板吊装 （大型起重机械和自升式架设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。附： 产品合格证 设备监管卡和上海市建设机械编号牌 上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证 建筑机械安装质量检测报告 建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料 其他： 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 Da6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称：长清路（三林路外环线南侧）改建工程 编号致上海鼎颐建设监理有限公司（监理单位）根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，