有多少折翼的天使—噬血细胞综合征分子诊断介绍和两年经验感触

1、有多少折翼的天使 噬血细胞综合征分子诊断介绍和两年经验感触陆道培血液肿瘤中心 医学检验科 刘红星 王芳 王岩 滕文引子：有一种遗传病叫做噬血细胞综合征，这些患者由于先天对疱疹类病毒免疫缺陷，所以在这些病毒感染时，自己的免疫细胞不仅不能清除病毒，而且变得疯狂的吞噬自己的血液细胞。由于多在年龄很小的时候发病，我们称这些患者为“折翼的天使”。该突变来自于互联网2009年8月下旬，一个13岁的花季少女受凉后出现发热症状，遂去当地医院就诊。开始以为和往常一样只是一次普通的感冒，进行常规的抗感染治疗，但很快发现这次与常规的感冒不同，病情不但不减轻，而且逐渐加重。患者持续发热，转氨酶迅速增高，反映肝损伤严重

2、，B超检查肝脏和脾脏也显著增大，病情越来越危险。由于患者病情危急且不常见，当地医生建议尽快转到更好的医院治疗，于是开始了辗转求治之旅。患者经在多家医院进行过骨髓穿刺等多种检查，并经多方专家多次会诊，纠结于可能是淋巴瘤、也可能是噬血细胞综合征，不能明确诊断。淋巴瘤是一种较为常见的恶性肿瘤，即癌症的一种；而噬血细胞综合征是一种遗传病，以前认为是一种罕见病，一般是因为患儿有先天性免疫缺陷，由EB病毒感染而导致发作，往往发病急骤，病情进展非常迅速，如果不能早期正确诊断和治疗，病死率非常高。虽然两种疾病常常临床表现相似，难以区分诊断，但两种疾病的发病原因和治疗方案完全不同，如何做到正确诊断就非常重要，不

3、然将很容易贻误病情。后来在09年12月份，患者由于不能确诊，病情也难以控制，联系我童春容主任进行会诊。童主任了解患者情况后，认为根据现有的病理学、血清学等检查结果确实不能判断患者患的是淋巴瘤或家族性（遗传性，或叫原发性）噬血细胞综合征。但童主任指出，由于遗传性噬血细胞综合征是一组已经研究比较清楚的孟德尔遗传病，主要由穿孔素基因（PRF1）等免疫相关的基因突变引起，可以通过检查患者是否携带相关的基因突变来进行诊断。但当时遗传性噬血细胞综合征基因研究方面仅有国外资料报道，国内几乎没有地方可以做这些检查。由于患者病情危急，童春容主任紧急打电话给负责检验科分子诊断工作的刘红星，要求尽快开发检测方案，给

4、该患者做PRF1基因突变的检查。并同时打电话给负责流式细胞室工作的王卉，要求她尽快开发穿孔素蛋白的流式细胞术检查方案。接到任务后，检验科迅速开展检索资料、基因序列数据库检索、检测方案设计、方案预实验等工作。经过一周的努力，患者PRF1基因编码区的全长序列被基因测序出来了，并经过和数据库资料比对证实该患者同时携带c.503G>A/p.S168N和c.1177T>C/p.C393两种基因突变，并且从功能上确定两种基因突变均可导致穿孔素蛋白的功能异常，从而导致患者先天免疫功能的异常。同时，流式细胞术检测穿孔素蛋白的结果也出来了，患者穿孔素蛋白的表达水平较正常人显著降低，与基因检查的结果相

5、符。有了这两个有力的诊断依据，该患者迅速被确诊为原发性噬血细胞综合征，并很快用相应的治疗方案控制了病情。我们又很快为患者做了家系中其他人员的PRF1基因突变检查，发现患者的c.503G>A/p.S168N突变遗传自她父亲，c.1177T>C/p.C393突变遗传自她母亲，同时家系中还有其他5个人各携带其中一种基因突变。由于家系中的其它基因突变携带者的人同时还有另一个功能正常的穿孔素基因，所以还能保持基本正常的免疫功能而没有发病。至此，患者的诊断和家系遗传情况终于得以明确。家族性噬血细胞综合征一词是由familial hemaphagocytic lymphohistiocytosi

6、s的英文翻译而来，实际上由于属于一组常染色体隐性遗传性疾病，虽然中文译为家族性，但往往家族聚集发病的特征不明显。本例患者家系中，患者的父母和其他5个PRF1基因突变携带者因为每人携带一个穿孔素基因的突变，因此都没有发病，符合典型的常染色体隐性遗传规律。国外的研究还报道，UNC13同源蛋白4（UNC13D基因）、突触融合蛋白11（STX11基因）和突触融合蛋白结合蛋白2（STXBP2基因）的突变也可以导致发生家族性噬血细胞综合征。体内主要执行细胞免疫功能的细胞为杀伤性T细胞（CTL细胞）和自然杀伤细胞（NK细胞），这两种细胞可以释放穿孔素蛋白在被病毒等感染的“坏”细胞上打孔并同时释放颗粒酶溶解靶

7、细胞，从而达到控制感染的目的。尤其NK细胞，在EB病毒等疱疹病毒感染的免疫中起着重要的作用。正是由于上述这些基因和穿孔素基因一起协作，执行CTL细胞和NK细胞杀伤靶细胞环节中的一系列功能，所以这些基因（蛋白）的缺陷，都能导致同一组疾病的发生。而另一组临床表现往往相似的遗传疾病 - X-连锁淋巴细胞增生症，由于相关的两种基因SH2结构域蛋白1A基因（SH2D1A）和X连锁凋亡抑制蛋白基因（XIAP）位于X染色体上，呈X染色体连锁遗传特征。虽然遗传特征不同，但两组病的发病机理相似，都是由于CTL细胞和NK细胞功能缺陷导致，往往由EB病毒等疱疹病毒感染诱发。而且，近年来也越来越多的学者提议，将X-连

8、锁淋巴细胞增生症更名为X连锁的噬血细胞综合征。所以我们现在的噬血细胞综合征相关基因突变检测方案中，同时包括了PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、SH2D1A和XIAP六种基因突变的检测。噬血细胞综合征或X-连锁淋巴细胞增生症患者由于先天性的免疫缺陷基因突变，从而导致CTL细胞和NK细胞的功能缺陷，尤其对疱疹类病毒感染缺陷，但对流感病毒等其它病毒并无免疫方面的缺陷。所以这些患者往往在未感染疱疹类病毒时和其他正常孩子一样，但一旦感染疱疹类病毒，就会迅速发病。而感染人的疱疹病毒主要有8种（HHV1-8），在人群中都很常见，尤其以EB病毒常见。所以这些患者往往很小年龄就发病，多半在两岁以

9、内就发病。这些患者在疱疹病毒感染时，病毒在感染细胞内复制自己的同时还刺激宿主细胞的增殖，同时不断感染更多的细胞。大量的病毒和增生的宿主细胞虽然不能引起免疫系统的有效免疫来控制它们，但可导致免疫系统的持续性的、无效的激活，从而产生过多但又无效的细胞因子，称为“细胞因子风暴”。在细胞因子风暴的刺激下，人体内一些具有吞噬功能的免疫细胞就变的疯狂起来，找不到正确的目标，就开始吞噬自己的血液细胞（即噬血细胞）。所以这些患者以病理学检查时往往能看到噬血细胞为特征，所以叫做噬血细胞综合征。由于属于先天免疫缺陷性疾病，化疗和抗病毒治疗虽然能控制病情，但并不能根治，这些患者往往需要通过造血干细胞移植来建立正确的

10、免疫功能。本例患者即很快进行了造血干细胞移植，至今效果良好。 噬血细胞综合征以前由于了解较少，被认为是一种罕见病，发病率认为在百万分之一。近几年来，随着国内血液学界和儿科血液同行对这个疾病认识的提高，发现真实发生率远比这个数据要高，很多患者因为条件限制等种种原因未能被正确诊断。在我们开展6种相关基因突变检查项目的两年多的时间里，目前已经在580多例临床症状典型或疑似的患者中，鉴定了186例阳性的患者和家系。在与这些患者及患者家属接触的过程中，也深深感触到命运是多么的不公平和人间的种种真情冷暖。对于这些患者来说，他们先天就有免疫功能的残缺，这个印记印在基因组里，刻在每一个免疫细胞上，命运是不公平的。但他们往往又同时是懂事、可爱的孩子，他们都很坚强地面对疾病，因此我们称他们为“折翼的天使”。在孩子无辜地面对命运的不公时，每个家庭的态度也是不一样的：很多家长共同面对，但也有的很快放弃治疗，有的夫妻反目，甚至指责对方为魔鬼的化身，还有个孩子只有姥姥陪伴着治疗。但无论如何孩子都是无辜的，我们应该尽量给每个孩子以正确的诊断，以免因误诊和漏诊而贻误病情。一旦诊断后，尽量给予