鼠疫病例个案调查表

1、表1鼠疫病例个案调查表病例编码口口口口国标码口口1 一般情况：1.1姓名：1.2 身份证号码：1.3性别：男女1.4年龄（岁）：1.5职业：幼托儿童散居儿童学生 医疗卫生人员 教师保育保姆 餐饮业 商业服务 工人民工（11）农 民（12）牧 民 （13）渔（船 ）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其 他 1.6现居住地（详填）：省市县（区）乡（街道）村联系电话1.7工作单位：1.8户口所在地（详填）：省市县（区）乡（街道）村1.9发病时间：年月曰1.10发病地点：省市县（区）1.11初诊时间：年月曰1.12初诊单位：1.13初次诊断：疑似鼠疫确诊鼠疫其它1.14入院时间

2、：年月曰1.15所住医院名称：1.16住院号：1.17入院诊断：疑似鼠疫确诊鼠疫其它临床类型腺鼠疫肺鼠疫皮肤鼠疫其它1.18鼠疫菌苗接种 有1.18.1 菌苗接种次数1.18.2 第一次接种时间年月曰1.18.3 第二次接种时间年月日2.临床表现：2.1突然发病、高热、白细胞剧增败血症型鼠疫无脑膜炎型鼠疫 / / 有无体温（入院时）£2.2淋巴结肿大，且剧烈疼痛、强迫体位有无2.3高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显的淋巴结肿大。 有无2.4咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫血痰。有无2.5血性腹泻并重症腹痛，高热及休克症候群。有无2.6皮肤剧烈疼痛性丘疹，血性水泡，

3、基底坚硬，周边灰黑色。有无2.7呕吐、剧烈头痛，狂燥谵语、妄动或昏睡，颈部强直，脑压高，脑脊液混浊。 有无3. 临床及实验室检查：3.1入院时白细胞计数：/mm 3中性白细胞计数：/mm 3淋巴细胞计数：/mm 33.2胸部X线检查（最近一次检查结果）是否有阴影改变： 是否3.3血清学鼠疫间接血凝（IHA ）检测结果：第一份血清阴性阳性第二份血清阴性阳性第三份血清阴性阳性3.4鼠疫菌分离培养结果：阴性阳性4.流仃病学史调查：4.1发病前10有无外地旅行史：有无如果有，请填写下表，（如果无，跳转至4.2）所到地点到达时间离开时间交通工具常去地方备注4.2发病前10天是否发现死鼠或接触动物是否住宅

4、附近发现死鼠或接触死鼠是否接触过死哺乳类动物是否接触过野生动物，如旱獭、黄鼠等是否4.3发病前被跳蚤叮有无4.4发病前进入过鼠疫实验室有无接触过鼠疫实验室用品有无4.5发病前10天是否与确诊鼠疫病例或疑似鼠疫病例接触:是否是请填写下表患者姓名与患者关系最后接触时间接触方式接触频率接触地点注:1.与患者关系：家庭成员 同事 社会交往 共用交通工具 其它2. 接触方式： 与病人同进餐 与病人同处一室 与病人同一病区与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等接触病人分泌物、排泄物等诊治、护理探视病人其他接触3. 接触频率描述：经常有时偶尔4. 可能的接触地点：家 工作单位 学校 集体宿舍 医院室内公共场所其

5、他4.6发病后至住院前接触者：家庭、亲友主要联系人员：姓名性别年龄与患者关系住址电话号码工作单位或主要活动场所联系人:单位名称地址主要联系人电话号码4.7发病后有无外出旅行史：有无地点时间交通工具班（车）次座号备注5转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：5.1转归：痊愈死亡若病例死亡，则填写病例死亡时间年月曰口口口5.2最后诊断：腺鼠疫肺鼠疫败血症型鼠疫脑膜炎型鼠疫皮肤鼠疫其它调查单位:调查时间：调查者签名:年月日附：鼠疫病例个案调查表填表说明1. 请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。2. 凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、。3. 请将所选择答案的序号写在题后的“”内。4.

6、 使用6位国标码，如广州市为4 4 0 1 0 05. 所有涉及日期的填写到日，如入院时间为 2003年4月5日，贝U在相应的栏目中填 写2 0 0 3 0 4 0 5。6 .第1.12项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所, 应注明详细地址。第4.1及4.5项中外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。国标码口口病例姓名:病例身份证号码：病例所住医院：接触者序号 口1. 一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码：1.3性别：男1.4年龄（岁）：1.5职业：表2 鼠疫接触者调查表病例编码口口口口住院号：女幼托儿童散居儿童学生餐饮业商业服务工人（12）渔（船 ）民

7、（13）干部职员）离退人员（17）其他民工（15）家务待业教师保育保姆农民（11）牧民（16）医疗卫生 1.6现居住地（详填）：省市县（区）乡（街道）村联系电话 1.7工作单位：1.8户口所在地（详填）：省市县（区）乡（街道）村1.9鼠疫菌苗接种有 无菌苗接种次数1.9.2 第一次接种时间 年月曰/ 193 第二次接种时间年月曰/ 1.10管理方式：家中隔离观察医疗机构隔离观察留验站等地点隔离观察无隔离观察开始隔离或医学观察的时间/11预防性治疗方法注射链霉素口服抗生素口服磺胺类药 口服抗生素+磺胺类药1.12转归：解除隔离转为疑似病例转为确诊病例脱离隔离失访其它若解除隔离，则解除时间：/若转

8、为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗是否 （若否,跳转至2）如是，则治疗医院名称开始隔离治疗时间/ 2.可能的接触地点：2.1家是否2.2工作单位是否2.3学校是否2.4集体宿舍是否2.5医院是否若是，则医院名称2.6室内公共场所是否2.7飞机、火车、轮船或公交车是否若是，则具体班次或公交车车号3.医务人员与鼠疫病人接触方式调查：3.1诊查病人是否3.2护理病人是否3.3检验标本是否3.4辅助检杳是否3.5接触病人分泌物、排泄物等是否3.6病房保洁和污染物处理是否3.7其匕方式是否3.8探视病人是否4.其他人员与鼠疫接触方式调查4.1与病人同处一室是否4.2与病人同一病区是否4.3与病人共用卧具、

9、食具、茶具、毛巾 玩具等是否4.4接触病人分泌物、排泄物等是否4.5探视病人是否4.6接触老鼠是否4.7接触病死动物或其排泄物是否4.7.1 接触方式捕捉剥食饲养玩耍媒介叮咬其它4.8 其它方式5. 最后接触时间：匚/ 调查单位：调查时间： 年月曰/ 调查者签名：表3鼠 情 监 测 调 查 表区乡（居委）村（街）气候状况日期户主姓名 或门牌号码居住 人口 数房屋总面积（m2）房屋结构（楼房层数）（泥红砖房）布夹房间属性及数量布夹数（只）有效夹（只）捕鼠数（只）鼠分类：成幼雌雄鼠害情况灭鼠情况 是否养有猫正厅住房厨房闲房杂物房牛栏黄胸鼠褐家鼠小家鼠鼩鼱表4 鼠 情 监 测 统 计 表监测时间监测地点布笼（夹）数（只）有效笼（夹） 数（只）捕鼠数（只）总密度（%）鼠密度（%）黄胸鼠密度（%）分类黄胸鼠褐家鼠鼩鼱未分类单位盖章:填表人：日期表5 鼠体蚤指数监