主动脉瓣狭窄诊断治疗指南

1、主动脉瓣狭窄诊断治疗指南 【概述】主动脉瓣狭窄是指主动脉瓣膜先天性结构异常和后天 病变所致的瓣膜异常，而引起的主动脉瓣口面积减少。可由 风湿热的后遗症、先天性主动脉瓣结构异常 （ 单叶式、二叶 式和四叶式等畸形 ） 或老年性的主动脉瓣钙化所致的主动脉 瓣狭窄。成人主动脉瓣口面积3.0cm2，当瓣口面积减少一半时，收缩期仍无明显跨瓣压差。瓣口面积v1.0cm2为重度狭窄，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。瓣口面积在 1.0-1.5cm 2为中度狭窄， 1.5-2.0cm 2，为轻度狭窄。【 临床表现及辅助检查 】（一）临床表现：1. 呼吸困难：疲乏、无力和头晕是很早期的症状，劳力 性呼吸困难为

2、晚期肺淤血引起的症状。轻度的左侧心力衰竭 可出现气短、呼吸困难，严重者可出现夜间阵发性呼吸困难 和端坐呼吸，甚或急性肺水肿预后很差。2. 心绞痛：见于 60%的有症状患者。常于运动诱发，休息后缓解。随年龄增长，发作更频繁。主要由心肌肥厚心肌需氧量增加以及继发于冠状血管过度受压所致的氧供减少。 极少数可由瓣膜的钙质栓塞冠状动脉引起。约有 39 的患者 同时合并有冠心病，进一步加重了心肌缺血。3. 晕厥或眩晕：约 1/4 有症状的患者发生晕厥。多发生 于直立、运动中、运动后即刻或身体向前弯曲时，少数在休 息时发生。4. 肠道出血见于严重主动脉瓣狭窄者，原因不明，部分 可能是由于血管发育不良、血管畸

3、形所致，较常见于老年主 动脉瓣钙化。5. 血栓栓塞：多见一老年钙化性主动脉瓣狭窄患者，栓塞可发生于脑血管、视网膜动脉、冠状动脉和肾动脉。（二）辅助检查：1. X 线检查：左心缘圆隆，心影不大。常见主动脉狭窄后扩张和主动脉钙化。在成年人主动脉瓣无钙化时，一般无严重主动脉瓣狭窄。心力衰竭时左心室明显扩大，还可见左 心房增大， 肺动脉主干突出， 肺静脉增宽以及肺淤血的征象。2. 心电图检查：轻度主动脉瓣狭窄者心电图可正常。严 重者心电图示左心室肥厚与劳损。ST段压低和T波倒置的加重提示心室肥厚在进展口左心房增大的表现多见。主动脉瓣 钙化严重时，可见左前分支阻滞和其他各种程度的房室或束 支传导阻滞。3

4、. 心脏超声：超声可见主动脉瓣变厚，活动幅度减小， 瓣叶反射光点增强提示瓣膜钙化。全动脉根部扩张。左心室 后壁和室间隔对称性肥厚。二维超声心动图上可见主动脉瓣收缩期呈向心性弯形运动，并能明 确先天性瓣膜畸形。多普勒超声显示缓慢而渐减的血流通过 主动脉瓣，并可计算最大跨瓣压力阶差。4. 心导管检查：可直接测定左心房，左心室和主动脉的 压力。左心室收缩压增高，主动脉收缩压降低，随着主动脉 瓣狭窄病情加重，此压力阶差增大，左左房收缩时压力曲线 呈高大的 a 波。在下列悄况时应考虑施行左心导管检查：年 轻的先天性主动脉瓣狭窄患者，虽无症状但需了解左心室流 出道梗阻程度；疑有左心室流出道梗阻而非瓣膜原因

5、者；欲 区别主动脉瓣狭窄是否合并存在冠状动脉病变者，应同时行 冠脉造影；多瓣膜病变手术治疗前。【 诊断要点和鉴别诊断 】 （一）诊断要点：临床上发现心底部上动脉瓣区喷射性 收缩期杂音，超声心动图检查证实主动脉瓣狭窄，可明确诊 断。（二）鉴别诊断：1. 肥厚梗胆型心肌病：亦称为特发性肥厚性主动脉瓣下 狭窄 （INS 助，胸骨左缘第 4 肋间可闻及收缩期杂音， 收缩期 喀喇音罕见，主动脉区第二心音正常。超声心动图显示左心 室壁不对称性肥厚，室间隔明显增厚，与左心室后壁之比大 于 1.3 ，收缩期室间隔前移，左心室流出道变窄，可伴有二 尖瓣前瓣叶向交移位而引起二尖瓣反流。2. 肺动脉瓣狭窄：可于胸骨

6、左缘第 2 肋间闻及粗糙响亮 的收缩期杂音，常伴收缩期喀喇音，肺动脉瓣区第二心音减 弱并分裂，主动脉瓣区第二心音正常，右心室肥厚增大，肺 动脉主干呈狭窄后扩张3. 主动脉扩张：见于各种原因如高血压，梅毒所致的主 动脉扩张。可在胸骨右缘第 2 肋间闻及短促的收缩期杂音， 主动脉区第二心音正常或亢进，无第二心音分裂。超声心动 图可明确诊断。【 治疗原则及方案 】（一）内科治疗1. 一般治疗：轻度主动脉瓣狭窄无症状，无需治疗，适 当避免过度的体力劳动及剧烈运动，以防止晕厥，心绞痛和 猝死，要预防风湿热复发和预防感染性心内膜炎。大多数主 动脉瓣狭窄是逐步形成并加重的，在此过程中虽长期无症 状，但应避免

7、剧烈运动，并定期密切随访检查。包括体检 x 线胸片、心电图、多普勒超声心动图等，一般每 2-3 年复查 1 次，但严重主动脉瓣狭窄者应 36 个月随访 1 次，必要时 需行心导管检查。主动脉瓣狭窄者一旦出现晕厥、心绞痛、 左心功能不全等症状，即意味着发展为重度狭窄，此时不能 限于内科治疗，而应考虑外科治疗2. 药物治疗：晕厥、心绞痛或劳力性呼吸困难常是主动脉瓣狭窄的晚期表现，此时内科治疗的效果往往不明显。当 出现上述症状时，患者平均寿命为 2-4 年，并应区别为左心 室收缩功能不全或为左心舒张功能不全所致，超声心动图检 查可鉴别，并有助于内科治疗。左心室收缩功能不全用地高辛治疗有效，特别是出现

8、心 房颤动时。心力衰竭治疗的另一方面是控制血容量以减少肺 充血。利尿药通常有效，但利尿药的使用必须非常谨镇，应 避免产生低血容量和低血压。血管扩张药对主动脉瓣狭窄作 用有限，如要使用，亦应采取小剂量，可用卡托普利，使用 时应注意避免产生低血压。在严重主动脉瓣狭窄合并心力衰 竭患者应避免使用硝酸酣类药物，因为其可能导致大脑低灌 注和晕厥。主动脉瓣狭窄合井主动脉瓣、或二尖瓣反流者， 或冠心病合并主动脉瓣狭窄可考虑谨慎使用血管扩张药。左 心室舒张功能不全主要表现为左心室腔正常或变小，左心室 收缩力正常，不宜使用强心药和血管扩张药。硝酸甘油对心 绞痛发作有效，但剂量宜偏小3介入治疗：经皮逆行插入一根球

9、囊导管通过狭窄的 主动脉瓣，然后扩张球囊，挤压瓣叶的钙化，牵拉主动脉瓣 环，. 从而增加瓣口面积。主要适应证为：儿童和青年的先天性主动脉瓣狭窄；由于严重主动 脉瓣狭窄的心源性休克不能耐受手术者；重度狭窄危及生 命需急诊非心脏手术治疗，因有心力衰竭而具极高手术危险 者可作为过渡治疗措施；严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女； 严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者。需要注意的是，球囊 瓣膜成形术不能代替主动脉瓣置换术。目前国外已经开展了 经皮主动脉瓣置换术，国内北京上海有少数医院也开展了此 项技术。4外科治疗：无症状的轻、中度狭窄患者无手术指征。重度狭窄（平均跨瓣压差50mmHg伴心绞痛、晕厥或心力衰 竭症状为手术的主要指征。近年来研究证实，无症状的成人 主动脉瓣狭窄为良性，通常不需要外科手术治疗。反复的多 普勒超声检杳发现有瓣膜严重钙化或钙化快速增长的患者， 尽管缺少临床症状，也要考虑手术治疗。儿童无症状的先天 性主动脉瓣狭窄的， 猝死的发生率却很