活动的癌症患者中静脉血栓的预防主要内容.docx

1、活动的癌症患者中静脉血栓的预防主要内容III癌症患者静脉血栓栓塞风险是其他患者4至6倍，实体肿瘤和血液型癌症中的风险最高，接受放化疗的、接受手术、转移性疾病或遗传性血栓形成倾向的患者风险也增加。静脉血栓是癌症患者第二位的死亡原因。对于癌症患者，合并血栓的患者第1年的生存率是没有血栓患者的三分之一。甚至有的医疗研究机构宣称住院期间的静脉血栓栓塞是一种医疗过失。但是目前对于癌症患者住院期间预防性抗凝的数据很有限。小规模研究发现高危患者（如胰腺癌）中预防性抗凝可以显著降低静脉血栓栓塞的发生率。Khorana危险评分模型来自2700例癌症患者的前瞻性研究（参见表1在2.5个月的中位时间内,低危患者（0

2、分）发生静脉血栓栓塞的风险为0.3%,中危患者（1分或2分）风险为2.0%,高危患者（>3分）风险为6.7%。这个预测模型的准确性在后续研究中也获得证实。另两项前瞻性研究，PROTECHT和SAVE-ONCO发现,总体上接受安慰剂治疗的活动癌症患者发生静脉血栓栓塞事件的比例为3%到4%。PROTECHT研究中包括了1150例癌症患者,应用那屈肝素（nadroparin）组综合性静脉和动脉事件的发生率下降50%（2.0%vs.3.9%,P=0.02）。在SAVE-ONCO研究中，3212例局灶晚期癌症及转移性癌症患者随机接受何思莫肝素（semulparin）和安慰剂，研究组和对照组的静脉血

3、栓栓塞发生率分别为1.2%和3.4%（HR0.36,95%CI0.21-0.60,P<0.001最近一项27479例患者的回顾性研究发现实际静脉血栓的发生率并没有那么低开始化疗后3.5个月和12个月的发生率为7.3汶范围4.6到11.6)和13.5%(范围9.8到21.31另一项回顾性研究中，75%诊断了无症状肺栓塞的癌症患者具有的胸痛症状，这些症状以前都被误诊为癌症或相关治疗的结果。一项研究比较了如下两组静脉血栓栓塞的复发率、出血情况和死亡情况:一组无意发现肺栓塞并予抗凝治疗，另一组为症状性肺栓塞进行抗凝治疗。结果两组之间的临床结果并没有显著差别。尽管活动的癌症患者接受预防性抗凝治疗可

4、以导致静脉血栓栓塞相对风险的显著下降，但是实际改变的风险很小，且生存的预后价值还不清楚。抗凝相关的出血风险在癌症患者中要显著大于普通人群。不过在PROTECHT和SAVE-ONCO研究中接受预防性抗凝和安慰剂的患者少量出血(minorbleeding)的比例相似;在SAVE-ONCO研究中，抗凝患者严重出血(majorbleeding)的风险也没有增加。癌症患者静脉血栓栓塞的其他风险包括:不活动的时间延长，使用激素治疗，使用抗血管生成抑制剂等。其他已知高危因素应该在使用预防性抗凝决策时予以考虑，如既往深静脉血栓的病史，由于肿瘤或腺病造成的血管压迫，已知的遗传性血栓形成倾向。对于以下情况应该考虑

5、预防性抗凝：转移性病灶，既往威胁生命的肺栓塞病史或严重的下肢深静脉血栓病史，或者临床上严重的肿瘤对大静脉的压迫(下腔静脉，肝静脉,门静脉，锁骨下静脉，骼静脉等类似的静脉)0血液系统癌症的患者血栓风险和胰腺癌的情况类似，但是由于骨髓受累以及抑制骨髓化疗的应用，血液系统癌症患者出血的风险更高。这些病人一般都从预防性抗凝的癌症研究中排除出去，但是患者可能受益于静脉血栓栓塞风险的个体化评估以及预防性抗凝利弊的讨论。有关癌症患者出血风险的关注应予考虑,但是预防剂量抗凝治疗相关的出血应该比用于治疗急性静脉血栓栓塞的全量抗凝治疗引起的出血更少。接受化疗和预防性抗凝的活动的癌症患者可以密切监护，如果肾功能或血

6、小板计数发生变化提示出血风险，应该停止抗凝治疗。所有的指南都认为，如果血小板计数小于50,000/mL应该停止任何剂量的抗凝治疗。但是对于非常高危患者，如果血小板计数超过30,000/mL还是可以考虑继续抗凝治疗。对于静脉血栓栓塞风险增加的患者(如既往威胁生命的肺栓塞患者，目前需要来那度胺(lenalidomide)治疗骨髓瘤的患者,以及新发血小板减少或最近发生严重出血的患者)可以考虑其他剂量策略，如隔日用药。来自美国胸科医师协会(ACCP)、美国临床月中瘤协会(ASCO)和国立综合癌症网络(NCCN)的指南存在微小差别(参见表2但是所有的建议都反对对绝大部分活动的癌症患者进行常规的针对静脉血

7、栓栓塞的预防性抗凝治疗。一个例外就是多发性骨髓瘤、需要沙利度胺或来那度胺治疗的患者，这些患者中静脉血栓栓塞的发生率高达23%到75%。推荐应用依诺肝素(每天应用40mg皮下注射或等效剂量)或华法林,尽管不同指南推荐的国际化正常比率(INR)目标有所差异(ASCO推荐1.5,NCCN和ACCP推荐2.0到3.0对于静脉血栓栓塞风险增加的患者，如Khorana评分Z3分，或胰腺癌、肺癌或胃癌的患者，ASCO和NCCN指南推荐和患者进行个体化的讨论，分析预防性抗凝的利弊;ACCP指南推荐应用预防性低分子肝素或整分子肝素。总结静脉血栓栓塞导致所有患者人群患病率、死亡率以及诊疗的复杂性增加，但是对于癌症患