图解心室不同部位起搏心电图

1、起搏电极置于心室不同部位（无论心室内膜或心室外膜）起 搏时，起搏脉冲刺激心室肌使之发生除极和复极，心电图上表现为在起搏脉冲后紧跟 QRS波及T波，即呈脉冲信号-QRS波-T 波”顺序。心室起搏时，心室激动顺序是自起搏刺激点开始向周 围心肌扩散，由于心室肌除极顺序改变及时间延长，故其QRS波群宽大畸形，时间 120mS;又由于除极异常致使复极也发生 相应的改变，其后的T波多与QRS波群主波方向相反（图1） o 心室起搏时QRS波群的具体形态及电轴随电极刺激心室的部位 不同其心电图形态亦不同。图1心室起搏 （患者，窦性房律，完全性房室阻滞， VVI 起搏。P波与起搏的QRS-T波无关，图中每个 Q

2、RS波前有一 起搏脉冲所指处，脉冲后QRS主波向下，其后的T波向上）1 右心室起搏起搏电极置于右心室起搏时，由于右心室先除极，左心室后 除极，因此其QRS波呈类似完全性左束支阻滞的图形，即在右 侧胸前导联（V1-V3）上 QRS主波向下。右心室起搏的QRS波 电轴与起搏电极在右心室的部位有关。1 . 1 右室心尖部起博心室的除极过程自右室心尖部开始向左后上方进行，心电图 表现为完全性左束支阻滞的图形， 伴以QRS波电轴显著左偏（一 30。90°即“CLBB聊LAD'图形。右室心尖起搏时右侧胸前 导联（V1-V3 ） 上 QRS主波向下，但左胸前导联（V4V6 ）的 图形却有两

3、种类型，一种是在V4V6导联呈宽阔向上的 R波或 Rs波，即典型左束支阻滞的图形 （图2）;另一种类型则是以S 波为主或R波与S波相近的图形，即不典型左束支阻滞的图形（图3），其产生机制可能是由于心室除极以向后为主之故。临 床上这两种类型均可见到，但以后一种类型更为多见。V.2右室心尖部起搏（V1-3导联呈rS型，V4-V6导联呈Rs及R型，类似完全左束支阻滞的图形。I导联呈R型，山导联呈rS型，提示额面电轴左偏）图3右室心尖部起搏（VI、V2导联呈QS型，V3-6导联均 呈rS型,为不典型完全左束支阻滞的图形。I导联呈R型，山导 联呈rS型，提示额面电轴左偏）1. 2右心室流出道起搏起搏电极

4、位于右心室流出道时，心室除极顺序仍是右室先除 极，左室后除极。胸导联心电图仍呈完全性左束支阻滞图形，但 其电轴不偏，这是因为右心室流出道起搏时，心室除极总方向从上向下，故额面电轴垂直向下，心电图表现为、山及aVF导联呈R波。起搏电极位于室间隔中上部时，心室除极方向指向左下方或正下方，1导联为低小 R波（图4）;当起搏电极位于 室间隔上部即右心室流出道终末部（肺动脉瓣下）时，心室的除 极方向便是自上向下或略偏右， 故心电轴垂直向下或右偏，I导 联为rS或QS波（图5）。胸前导联仍为完全性左束支阻滞的 图形。ninaVRaVLaVF图4右室流出道室间隔中上部起搏（患者持续性心房颤动5年，因心室率缓

5、慢置入 VVIR起搏器，螺旋电极固定于右室流出 道室间隔中上部。双极起搏，输出3.5V/0.4ms，低限频率60/min。 本图无P波，可见f波，起搏脉冲较小，脉冲后 QRS波在V1导联呈QS型，V 与 V 导联呈rS型，V4导联呈RS型，V 与 V 导联为R波，II、山及aVF导联呈R波，1导联呈rsr', 即“ M型小错综波，电轴垂直向下）图5右室流出道室间隔上部起搏（患者持续性心房颤动6年， 因心室率缓慢置入 VVIR起搏器。心室为主动电极，固定于右室 流出道末端间隔部。输出 3.5V/0.4ms，开启频率适应功能。本 图无P波，f波不清，起搏脉冲明显，脉冲后QRS在V1导联系R

6、波，V与V4导联呈rS型，V与V导联为RS波，II、III 及aVF导联呈R波，I导联呈QS型，QRS额面电轴100° )1. 3右心室流入道起搏电极位于右心室流入道时，心室除极指向左下方，胸导常呈 典型左束支阻滞的图形，但心电轴不偏。1 . 4 希氏束旁或希氏束起搏电极位于希氏束时，起搏脉冲通过希氏束下传，心室除极顺 序与正常相同，故 QRS波群呈室上性。在实际工作中很难真正 起搏希氏束。希氏束旁起搏时，起搏脉冲激动室间隔心肌然后沿室间隔心 肌向下并向两侧扩展。由于激动是通过心肌传导的，故QRS时间及形态较室上性为宽，但较心尖及游离壁起搏为窄， 即介于室 上性与室性之间。2 左心室

7、起搏左心室起搏时，多将起搏电极经冠状静脉系统起搏心外膜， 或在开胸情况下安置于左心室外膜。 左室心内膜起搏需穿过房间 隔及二尖瓣口将电极固定于左室内膜，因此心内膜起搏极少应用。无论哪种方式的左心室起搏，心室除极程序是自左向右，因此， QRS波呈完全性右束支阻滞的图形， 即QRS波群在右胸导联主 波向上，左胸导联QRS波的形态取决于电极在左心室的位置。 左心室起搏时，心电轴常右偏，但偏移程度也可因起搏电极位置 的高低而有差异。左心室起搏部位偏前或偏后可使胸导联QRS形态发生改变。2.1 左心室后侧壁起搏当电极置于左室后壁或后侧壁时，心室除极的方向指向正前 上或右前上方，心电图表现为右胸导联以R波

8、为主，QRS波时限较宽，QRS波额面电轴极度右偏或显著左偏（图 6 ）。图6左室后侧壁起搏（患者女，40岁，扩张型心肌病。置 入三腔起搏器，左室起搏电极，于心大静脉的后侧支。本图系程 控为VVI，基础起搏频率80/min，左室单极起搏时描记。 本图起 搏脉冲较大，脉冲后 QRS波在V1-V3导联呈R波，V4与V5 导联呈Rs型，II、山及aVF导联为QS波，I导联呈RS型， QRS波额面电轴-90 ° QRS波时限190ms，符合左室下后侧壁 起搏的图形）2. 2左心室高侧壁起搏当电极置于左室壁高侧壁时，心室除极的方向指向右下方，故电轴右偏，介于（+90°±80&

9、#176;间（图7）。图7左室高侧壁起搏（本图系经心内膜起搏左室高侧壁时记录，V1导联呈R型，V3、V5导联呈rS型，I导联呈rS型，II、III及aVF导联呈qR型，电轴右偏）2. 3 左心室流出道起搏电极位于左室上部流出道处时，电轴可垂直向下。QRS波在 aVF及胸导联均向上。2. 4 左心室心尖部起搏当电极位于左心室前下方，近心尖部时，心室除极方向指向右后上方、故V1、V2导联主波向上，V5、V6导联呈rS型，表 现为不典型右束支阻滞图形，电轴极度右偏，如近间隔，电轴也 可左偏（图8 ）。ni图8左室近心尖部起搏（本图系经心内膜起搏左室近心尖部时记录，V1导联呈R型，V3导联呈Rs型，V

10、5导联呈rs型，电轴垂直向上）在某些情况下，右心室心尖部起搏的病人，心电图上出现左 心室起搏的图形，即呈右束支阻滞图形。这可能是由于以下原因: 刺激冲动先经右束支逆入房室结， 再经左束支向下传导激动左 心室，然后再使右心室激动；部分右心室内膜可与解剖学上的 左室间隔部相连，若此处内膜受刺激时，可使左心室间隔心肌先 发生激动而右心室再激动。上述两种情况均可使左心室先于右心室激动而出现类似右束支阻滞的图形。当电极置于右室心尖后部的下壁近间隔处时，由于位置较心尖偏后，向前的向量增大，可 出现不完全性右束支阻滞的图形（图 9 ）。图9右室近心尖部起搏（患者女，76岁，完全性房室阻滞。 置入双腔起搏器，

11、心室电极置于右室心尖部起搏阈值较高，后撤置于右室心尖偏后处。本图在 P波后见心室脉冲，脉冲后 QRs在V1与V2导联呈R波，V3-V6导联呈rS或QS波，II、III及aVF导联为QS波，QRS波额面电轴左偏）3双心室起搏多采用右室心尖部及冠状窦心大静脉的左室侧支或后侧支起 搏。具体方法是将两条电极分别置于右室心尖部与冠状静脉的左 室侧支或后侧支内，心室除极的方向自右室心尖部向左后上方同 时自左室后侧壁向右前下除极，由于双室同步除极，使总除极时间缩短，故QRS波变较单侧心室起搏为窄（图 10 ）。图10右室心尖及双室起搏（与图 6为同一患者，因扩张型 心肌病置入三腔起搏器：左侧两条是将起搏模式

12、程控为单纯右室 起搏时描记，为心房感知后单纯右室心尖部起搏图形，其QRS波较宽达200ms ;右侧两条系将起搏模式程控为双室起搏（右 室心尖部与左室后侧壁） 后记录，其QRS时限仅为110ms，较 单纯右室心尖部或左室后侧壁起搏明显变窄）4 右心室双部位起搏右心室双部位起搏时多米用右室心尖部及右室流出道同时起 搏。具体方法是将两条电极分别置于右室心尖部与右室流出道， 心室除极自两部位同时开始，故 QRS时间较单侧心室起搏时缩 短（图11 ）。心尖与右室流出道双部位起搏心电图，其QRS波轻度增宽及畸形。箭头右侧为单纯右室心尖部起搏，QRS波明显宽大畸形，电轴左偏）综上所述，心室起搏有效的标志是在刺激信号后紧跟有QRS波，心室不同部位起搏时，由于心室除极方向不同，表现在心电 图各导联QRS